Nyhetsarkiv

Sjukvård med kvalitet när patienten själv får välja

Holland har en lång tradition av försäkringsfinansierad sjukvård. 1941 införde tyskarna offentlig finansiering av sjukvården, vilket mötte djup misstro bland holländarna. Under efterkrigstiden introducerades ett system med delad offentlig och privat finansiering, och från år 2006 är sjukvården försäkringsfinansierad. I dag står fyra försäkringsbolag för 85 procent av all sjukvård i landet.

Försäkringsfinansiering

Dagens system är komplext, och innebär i korthet att alla invånare är skyldiga att betala en sjukförsäkringspremie. Hälften av denna premie erläggs med nominellt värde, lika för alla, och den andra hälften är inkomstrelaterad. Ingen premie tas ut för barn.

Alla försäkrade har rätt till sjukvård med ett nationellt definierat innehåll, som innehåller all evidensbaserad och relevant sjukvård.

Försäkringsbolagen säljer tilläggsförsäkringar som omfattar t ex homeopati och kosmetisk kirurgi, som inte omfattas av grundförsäkringen.

Försäkringsbolagen tecknar avtal med flera olika vårdgivare, och medborgarna väljer fritt mellan bolagen. Hög kvalitet på vården är helt avgörande – är patienten/medborgaren inte nöjd kan han eller hon välja ett annat försäkringsbolag.

– Systemet är så komplext att inte ens läkarna som arbetar i det förstår hur det fungerar. Men de säger ”det fungerar bra, så det måste vara bra”, och vi är mycket stolta över vårt system, sa Michiel Wesseling och tillade att systemet är brett accepterat av politiker både på höger- och vänsterkanten. Det som skiljer mellan partierna är olika syn på om försäkringspremien ska dras med skatten eller om medborgarna ska disponera större del av sin inkomst och själva ansvara för betalningen.

Drivkrafter för kvalitet

Konsekvenserna av det holländska systemet är att det finns drivkrafter för kvalitet i sjukvården, menar Michiel Wesseling. Vårdgivare med låg kvalitet väljer försäkringsbolagen bort.

– I systemet hanteras pengar och sjukvård. Konkurrensen skapas i första hand i det led som hanterar pengar och det är här de stora vinstmöjligheterna finns, inte i sjukvårdsproduktionen.
Den holländska sjukvården är kunskapsstyrd. Kvalitetskriterierna sätts av läkarprofessionen och av patienterna, som ”röstar” genom sitt val av försäkringsbolag.

– Politikerna har velat sätta en nedre gräns för lägsta godtagbar standard i sjukvården, men läkarna har protesterat mot detta eftersom de menar att det inte ska finnas någon låg nivå – alla ska sträva efter excellens. I praktiken är det de dåligt fungerande enheterna som blöder pengar och väljs bort av försäkringsbolagen.

Gles befolkning i Norge

Arne Laudal Refsum från norska Overlegeforeningen talade om den norska sjukhusreformen, där regionala beställarföretag tagit över landstingens (fylkenas) roll som sjukvårdshuvudmän.

En viktig del av bakgrunden till reformen är den ojämna befolkningsfördelningen i Norge. Merparten av befolkningen finns i söder, medan stora delar av Nordnorge är mycket glest befolkat.
1997 hade Norge 85 sjukhus, i dag är det betydligt färre. Sjukvårdsreformen år 2002 överförde huvudmannaskapet till staten. Fem regionala beställarföretag – i dag 4 – ansvarar för vårdorganisationen, med ett universitetssjukhus i varje region. Finansieringen sker genom en kombination av ramanslag och aktivitetsersättning.

– I den omstrukturering som skett har många sjukhus antingen lagts ner, eller helt enkelt tömts på innehåll. Det kan till exempel röra sig om att ett sjukhus har internmedicinsk avdelning, men varken röntgen eller kirurgi.

Inte helt sant att kostnaderna skenat

På pappret ser det ut som att sjukvårdskostnaderna skenat sedan reformen infördes – en fördubbling mellan år 2002 och 2011. Men i praktiken har kostnader som tidigare låg utanför hälso- och sjukvårdsbudgeten påförts i verksamheten, till exempel sjuktransporter, ambulansverksamhet och kostnaden för dyra läkemedel.

– Istället för att fokusera på kvalitet i sjukvården, har vi läkare istället tvingats fokusera på ekonomin. Beställarföretagen var från början tyngda av icke finansierade avskrivningar och har stora ackumulerade skulder. Först år 2010 var budgeten i balans, och då sa hälsoministern ”nu när ekonomin är under kontroll kan vi börja jobba med kvaliteten”, vilket är talande för var politikerna haft sitt fokus sedan reformen infördes.

Antalet sjukhus har minskat i Norge, men enligt Arne Laudal Refsum är det nu dags att se till helheten och bestämma var det måste finnas sjukhus. Det går inte att driva nedläggningarna för långt i ett land där väderförhållandena i Nordnorge är sådana att helikoptrar inte kan lyfta 40 procent av tillfällena under vintern.

– Några av de avgörande frågorna inför framtiden är hur sjukhusstrukturen ska se ut, om de regionala beställarföretagen ska finnas kvar och att skapa en investeringsplan för sjukhusen. Merparten av dagens norska sjukhus byggdes på 1960-talet och byggnaderna behöver nu ersättas.

I Sverige utgår vi från att allt som inte är offentligt är onormalt

Håkan Wittgren, vd I Sveriges Läkarförbund skisserade några välval för svensk sjukvård i framtiden utifrån sitt personliga perspektiv. Han började med en reflexion om normalitet:

– Vi utgår i Sverige från att offentligt driven sjukvård är det normala. Samtidigt ser vi en framväxt av privata alternativ, inte bara i primärvården.

Håkan Wittgren berättade att han själv varit på studieresa i Holland och blivit imponerad, inte minst av den tillit som där finns mellan aktörer i sjukvården, något som saknas i Sverige.

– Jag tror att det beror på att det i Holland finns en tydlig rollfördelning mellan aktörerna, samtidigt som det finns ett gemensamt mål, sjukvård med kvalitet.

En viktig förutsättning skiljer Sverige från Holland, vi har en liten befolkning på en stor yta medan förhållandena i Holland är de motsatta. Men det kan ändå gå att lära av Holland för att hitta en kombination av system för svensk sjukvård i framtiden, menade Håkan Wittgren. Han avslutade med några frågor till publiken om vägvalen i svensk sjukvård, bland annat om staten borde ta tillbaka ansvaret för universitetssjukhusen och om beställar- och utförarfunktion behöver separeras.

Mikael Rolfs i Sjukhusläkarnas styrelse inledde den efterföljande diskussionen med en fråga om de små sjukhusens framtid i Norge.

– Av flera skäl kommer många av de små sjukhusen inte att överleva. Det går inte att upprätthålla kvaliteten med ett litet patientunderlag, och de små sjukhusen förmår inte hänga med i den medicintekniska utvecklingen. Som organisation är vi inte emot nedläggningarna, även om det självklart finns ett lokalt motstånd från de doktorer som drabbas. Men samtidigt måste vi ha en plan för vilka sjukhus som ska finnas kvar, och vilka som ska läggas ner, svarade Arne Refsum Laudal.

Forskningens ställning

Yngve Gustafson, Sjukhusläkarna i Umeå ställde en fråga om forskningens ställning i Holland och Norge.

– I Holland finansieras forskningen av regeringen. Vi anser att de bästa resultaten nås genom ett nationellt ansvar, svarade Michiel Wesseling.

Arne Refsum Laudal svarade att forskningen har en stark ställning i Norge i dag. En ökande andel av sjukvårdens budget går till forskning – en ökning från 3 till 5 procent av budgeten är på gång i den största regionen i sydöstra Norge.

– Sjukhusen börjar nu konkurrera med universiteten med sina forskningsresultat, sa han.

Läkarförbundets ordförande Marie Wedin underströk att nyckeln till förändring i svensk sjukvård är att ge patienterna mer inflytande och valmöjligheter:

– I Holland kan patienterna påverka genom sitt val av sjukvård. Patientinflytande är en väg till förändring även i vårt land.

Kvalitet lönar sig

Karin Båtelson, andra vice ordförande i Sjukhusläkarna, frågade om vilka professioner som utformar kvalitetsindikatorer för sjukvården i Holland:

– Alla professioner utformar egna kvalitetsindikatorer. Vårt system är lite svårt att förstå, men i jämförelse med andra länder betalar vi lite för en hög kvalitet, så vi är nöjda med systemet. Försäkringsbolagen söker inte de billigaste lösningarna utan de med högst kvalitet. Sett till helheten är ofta den dyraste operationen den mest kostnadseffektiva. Försäkringsbolagen är måna om sitt rykte och vill teckna avtal med de utförare som står för den allra bästa vården.

Kvalitet och långsiktig planering är kostnadseffektivt

Lars Nevander i Sjukhusläkarnas styrelse ställde en fråga om kostnadseffektivitet i vården.

– I den medicinska professionen vill vi lägga större omsorg vid kvalitet än vid kostnadseffektivitet. Men i Norge har vi under många år gjort kostsiktiga besparingar, som blir dyra i längden. Jag tror att det är kostnadseffektivt med längre budgetperioder, till exempel på tre år, svarade Arne Refsum.

Michiel Wesseling berättade att man i Holland nu funderar över att utöka försäkringssystemet till att även omfatta äldrevården.

– Vi tror att hög kvalitet är kostnadseffektivt. De sjukhus som har en svag ekonomi är också de som har låg kvalitet.

Håkan Wittgren definierade kostnadseffektivitet som:

– Hög standard och hög kvalitet inom de ekonomiska ramarna, och med korta väntetider.
Evita Zoucas, Sjukhusläkarna i Lund, underströk att kvalitet är det bästa sättet att kontrollera kostnader:

– Jämför en verksamhet med 30 procent komplikationer, och en med 10 procent komplikationer. En sjukhusrelaterad infektion kostar 40 000 kronor, en helt onödig kostnad. Om vi producerar kvalitet kan vi sänka kostnaderna.

Anna Rask Andersen, Sjukhusläkarna i Uppsala, kände igen mycket av Arne Laudal Refsums beskrivning av situationen i Norge:

– Politikerna kontrollerar sjukhusets budget, men de underfinansierar verksamheten och skyller sedan på personalen när det blir ett underskott.

Arne Laudal Refsum berättade att norska Overlegeforeningen anlitat en konsult för att analysera kostnaderna i sjukvårdssystemet.

– I Norge betalar arbetsgivaren sjuklön de första 16 dagarna. Enorma summor skulle kunna sparas bara på en medveten satsning på att sänka sjukfrånvaron bland sjukvårdspersonalen.

Michiel Wesseling avslutade diskussionen med en reflexion:

– Även i Holland har politikerna periodvis lagt sig i sjukvården. Vi har till exempel försökt med mixade kvalitetsindikatorer, där vissa satts av politiker och andra av professionen. Vi har sett att det skapat en bristande tilltro mellan privata och offentliga aktörer, vilket är förödande. Det är lättare att sköta pengar än att utföra sjukvård, därför bygger vårt system på konkurrens på den finansiella sidan, mellan försäkringsbolag, och inte mellan sjukvårdsproducenter. Merparten av våra sjukhus är non-profit-organisationer. I Holland ser vi det som en alltför stor risk att främja konkurrens på utförarsidan.

Krönika
Bertil Hagström

Orisken är mycket större än risken

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2020-04

Så stor är operationsskulden – region för region / sjukhus för sjukhus / Vad behövs nu då? / "Vi behöver större marginaler till vardags – inte för en pandemi" / De klarade covid-19-stormen / Professionalismens återkomst / "Yngre läkare har utnyttjats" / Kan en pandemi rå på administrationssamhället? / Krönikor / Porträttet: Anna Rask-Andersen / Från facklig till chef och tillbaka

Prenumerera