Hygienläkare: ”Det är ingen som chansar”
Nyheter
Det finns en oro kring frågan om skyddsutrustning för sjukvårdspersonal. Men hur man jobbar är väl så viktigt som vilken skyddsutrustning man har på sig. Det menar Anders Johansson, ordförande för Svenska Hygienläkarföreningen, som också poängterar att det är av största vikt att sjukvårdspersonal har tillgång till den skyddsutrustning som krävs. – Jag har respekt för att folk blir rädda, men vi måste vara rationella. Det är ingen som chansar.
Anders Johansson, som också är hygienläkare i Region Västerbotten och docent i infektionssjukdomar, håller dock med om att det är olyckligt att regionernas och Folkhälsomyndighetens rekommendationer skiljer sig åt.
– Det handlar om vår myndighetsstruktur och att varje vårdgivare är en egen myndighet. För några år sedan flyttades ansvaret av just de här frågorna från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten och det har kanske inte helt hunnit finna sina former där ännu, säger han och fortsätter:
– Det finns en mängd duktiga experter på Folkhälsomyndigheten, men mitt intryck är att det har funnits problem med att hastigt översätta internationella rekommendationer till en klinisk verklighet och kända vårdhygieniska arbetssätt i Sverige. Det har inte blivit tillräckligt bra.
Han menar att de rekommendationer som Folkhälsomyndigheten har idag i stort bygger på WHO:s dito. De är i sin tur framtagna utifrån analyser som gjort av drygt 2 500 personer som arbetat inom sjukvården i Kina och smittats under covid-19-epidemin och kunskap från tidigare liknande epidemier, primärt SARS, där man gjort sammanställningar av hur ofta sjukvårdspersonal smittades under olika procedurer i sjukvården.
Läs mer: Skillnader i skyddsutrustning skapar oro
Eftersom covid-19 är en helt ny sjukdom användes från början alla typer av skyddsutrustning i Kina för att ta höjd för många olika typer av smittspridning som alla kan vara lika viktiga. Att rutiner för skyddsutrustning i Sverige har ändrats över tiden handlar enligt Anders Johansson om att man vet mer om smittan, inte om brist på skyddsutrustning.
– De vårdgivare som har ändrat har gjort det för att de ändrat ståndpunkt i vad som är mest effektivt i att skydda sina anställda. Något annat är en missuppfattning.
Han påpekar att det finns en risk i att arbeta med skyddsutrustning som man inte är van vid, eftersom det då är lätt att tappa fokus från att följa de basala hygienrutinerna som är mycket viktiga för personalskydd mot covid-19.
– Att göra som man brukar är i de flesta säkerhetssammanhang det säkraste. Om man då inför en mängd nya typer av personskydd, som folk inte är vana vid, kommer de elementära sakerna att funka sämre. Att skydda sig handlar inte om att ha på sig så mycket utrustning som möjligt, säger han och poängterar att det är av största vikt att sjukvårdspersonal har till gång till den skyddsutrustning som krävs.
Att skydda sig handlar inte om att ha på sig så mycket utrustning som möjligt.
Enligt WHO:s rapport gällande de 2 500 fallen av personer som arbetat i sjukvården, bland totalt 56 000 laboratorieverifierade fall i Kina, hade den sjukvårdspersonal som smittats fått covid-19 hemma eller i annan nära kontakt med till exempel arbetskamrater som i sin tur smittats av någon utanför arbetet. Eller så hade de arbetat helt utan skyddsutrustning med smittsamma patienter. Enligt Anders Johansson tyder mycket på att det kan vara en större risk att sjukvårdspersonal smittar varandra än att de smittas av en patient. Det verkar ha inträffat i flera nordiska länder.
– Det viktigt med bra hygienrutiner även när man inte har direkt patientkontakt, i till exempel personalrum och att ha tydliga stanna hemma från jobbet regler vid symptom som kan vara covid-19.
Men det kommer också rapporter från Italien om att en stor andel sjukvårdspersonal smittats av covid-19 och Anders Johansson menar att det även där är svårt att veta om personalen smittats i arbetet eller inte.
– När man har en situation med en enormt utbredd samhällssmitta är det svårt att avgöra. Det betyder inte att vi inom min disciplin negligerar risken för arbetstagare på något sätt. Vi försöker analysera vilka de verkliga riskerna är.
Han påpekar också att förekomsten av resistenta bakterier i sjukvården är betydligt högre i exempelvis Italien jämfört med Sverige, vilket beror på att man inte följer hygienrutiner på samma sätt som i nordiska länder.
– Man har inte lika bra rutiner på att exempelvis använda handdesinfektion eller byta utrustning mellan varje patient. Eftersom covid-19 till stor del sprids på samma sätt som resistenta bakterier så kan man tänka sig att det mönstret förekommer nu också. Jag tror att vi står mycket bättre rustade, om vi bara jobbar på som vanligt med bra basala hygienrutiner och lägger till de extra skydd som vi föreskriver – till exempel att vara mer noga med stänkskydd för ansiktet och munnen, säger han.
Anders Johansson påpekar också att smittrisken är försvinnande liten om man håller avstånd på minst två meter och att det egentligen är där skyddet för personalen borde börja.
– Om man skapar olika flöden för de patienter som är misstänkt infekterade och de som inte är det, och skaffar rutiner så att man tar anamnes på avstånd så skyddar det också personalen, säger han och fortsätter:
– Sådana åtgärder pratas det väldigt lite om. Vi pratar direkt om skyddsutrustning och personal som inte upplever att andningsskydd rekommenderas tillräckligt ofta blir oroliga. Det är irrationellt, det är inte så man skyddar personalen mot smitta.
Anders Johansson berättar att den evidensen som finns inte talar för att covid-19 är luftburet på längre avstånd, alltså att den kan smitta mellan olika rum, men att det vid vissa åtgärder som görs i sjukvården kan spridas smittsamma aerosoler med små partikelstorlekar som kan andas in. Därför rekommenderas sjukvårdspersonal i sådana situationer att använda andningsskydd FFP2 eller FFP3. I övrigt räcker vätskeavvisande munskydd (IIR) och stänkskydd i form av visir eller skyddsglasögon för närkontakt med patienter med covid-19.
Det finns olika typer av traditioner gällande vårdhygien i olika länder.
Och gällande Folkhälsomyndighetens rekommendationer om långärmade plastförkläden är även det en rest från WHO:s rapport med utgångspunkt i Kina.
– Det finns olika typer av traditioner gällande vårdhygien i olika länder. De asiatiska länderna är influerade av den amerikanska traditionen och där är standardförfarande att man mycket oftare har engångshandskar och långärmade förkläden. Men i Norden är traditionen annorlunda, vi i Sverige använder handdesinfektion väldigt ofta istället och skyddshandskar om något är synligt smutsigt, säger han och fortsätter:
– Och eftersom det inte finns några tecken på att viruset smittar via huden blir inte heller långärmade plastförkläden logiskt i lågrisksituationer. Dessutom kan de förhindra handdesinfektion på ett bra sätt. Att ha kortärmade plastförkläden följer nordisk tradition av att förhindra dropp- och kontaktsmitta.
Undrar om läkare kan byta plast revisiret mellan varandra utan att behandla det eller sprita det ???
Hej Anders!
Jag undrar vilken data som finns angående viruset överlevnad (i normalfall) på huden?
Det kan ju vara svårt att sprita hela armar på ett tillräckligt noggrant sätt i stressade situationer.
1. Är inte hosta, som ju är ett vanligt symptom, aerosolbildande? Det är vad jag lärt mig på läkarprogrammet. Borde i så fal inte ffp3-skydd användas även vid all vård av hostande/nysande patienter?
2. Även om det inte smittar GENOM huden…..kan viruset överleva någon längre tid (över 5 minuter) PÅ huden? Risken finns ju då för att man tar sig på armen och sedan på t.ex munnen och därmed blir smittad. Det känns ju i så fall som rimligt att alltid bära långärmat.
Det är jätte lätt att bestämma riktlinjer och sitta i expedition bredvid dator än att jobba på intensiven med svårt sjuka patienter utan adekvat skydd.Jag rekommenderar att alla som fattar beslut vilken utrusning behövs vid jobb med covid 19 patienter kommer och jobbar bara en vecka på intenziven.Kanske,ska de uppfatta vilken risk är det.
Hej ! Är en sådan där smått föraktad pensionär från Sjukvården, jobbat mycket på Infektion och Lungklin. m.m.
Inte var det ett sådan ”väsen” och diverse nerstängningar, och förbud hit och dit. Inte helle handsprit i det offentliga rummet. Mig veterligt blev det ingen epedemi,trots att vi hade TBC, och andra farliga samhällfarliga sjukdomar.
Bäste Predrag
Rätt skyddsutrustning är extremt viktig inom intensivvård nu. Det är prio 1 när skyddsutrustning ska fördelas för där finns de mest smittsamma patienterna och expositionstiden mellan personal och patient är mycket lång. Om det inte funkar där du arbetar måste det lösas omedelbart. Jag har mycket stor respekt för IVA-läkare och sjuksköterskor och vi samarbetar på plats på IVA-avdelningarna även nu under covid-19 pandemin. Vi på Vårdhygien behöver på plats se vad som krävs för att ge rätt råd och skriva rätt saker i rutiner. Men förutsättningar skiljer sig lokalt, jag vet inte hur det ska lösas hos er, men anser att ni ska vara prio 1 när det gäller tillgång till rätt skyddsutrustning.
Jag tror inte jag hinner svara på fler frågor nu för det är mycket annat jobb än Sjukhusläkaren i samband med covid-19.
Jag har svårt att förstå hur det kan anses som säkert med kortärmat? Mina patienter, särskilt barn men även vuxna, hostar rakt ut i luften trots instruktion. Dessa droppar hamnar på min ärm och mina bara överarmar också. Såklart blir jag inte smittad genom huden (det har väl ingen trott), men det kommer ju andra moment efter det under dagen. Andra patienter som jag ska undersöka, när jag ska ta av mig bussarongen mm. Vid det sista momentet glider tyget (som varit utsatt för hostningar) över håret och ansikte glasögon mm. Jag önskar att någon kunde förklara för mig varför det skulle vara helt ofarligt. Då skulle jag känna mig tryggare. Kanske jag bara är germofob?
Med risk att låta förnumstig och att folk blir förbannade för att det jag skrivet inte passar på just deras verklighet: Det ska vara en grundpelare under pågående pandemi att alla verksamheter som tar emot patienter upprättar arbetssätt med sållning av patienter så att misstänkt infekterade handläggs i separat flöde jämfört andra patienter. De patienter man inte kan ta hand om per telefon alltså. I patientflöden med misstänkt infekterade ska man ha högre skyddsnivå, exakt vilken kommer att bero på var man jobbar. Det ska inte kännas otryggt. Där det är stora flöden av t ex infekterade barn ser jag ingen anledning att ”förbjuda” långärmade förkläden förutsatt att man kan hantera användningen säkert. Det ska då funka med byten mellan patienter, handsprit mellan alla moment när man tar av och på sig alla grejer, av och på med handskar osv. Det är vad jag känner till inte visat att covid-19 överförts via kläder. Som vanligt ska man byta kläderna om de blivit synligt smutsiga. Jag kan tänka mig att det i många fall är säkrare med mer normala rutiner med vanliga förkläden men detta gäller inte alla verksamheter. Verkligheten är aldrig svart-vit inom det medicinska området och det gäller tyvärr nu också.
Varför bara vid vård av hostande barn? Jag arbetar på en Geriatrisk avdelning, vi har 19 st patienter med Covid-19 k nuläget. Övervägande delen är konfusoriska, ofta med en demensdiagnos i botten andra blir förvirrade av själva infektionen, vilket är vanligt hos äldre med infektion. Även dessa hostar rakt ut, följer ej restrektioner med isolering m.m
Jag tackar de kollegor som kommenterat intervjutexten och vill klargöra några saker för att undvika vidare missförstånd om min ståndpunkt.
1. Det är inte så att 21 regioner har gått ihop och bestämt sig för gemensamma rutiner tvärt emot mot Folkhälsomyndighetens och WHOs rekommendationer, riktlinjerna skiljer sig idag mellan regioner. Jag försöker aktivt bidra till att 21 regioner inom kort ska nå harmoniserade riktlinjer i samarbete med Folkhälsomyndigheten.
2. Min egen bedömning är att Sverige när det gäller skydd mot virusinnehållande aerosol ska använda liknande linje som den WHO förespråkar. Det är av största vikt att säkerställa hög skyddsnivå och att använda tillgänglig evidens.
3. Patienter i tidig sjukdomsfas med allvarlig covid-19 utsöndrar enligt tillgänglig kunskap betydligt mer virus än milt sjuka i sen fas av sjukdomen. Detta faktum ska självklart ingå i bedömningen när man sätter nivån på arbetssätt och skyddsutrustning inom olika verksamheter. Där de sjukaste mest vårdkrävande patienterna finns är kraven på genomtänkta arbetssätt och rätt skyddsutrustning störst, inte minst för att expositionstiden mellan smittsam patient och sjukvårdspersonal där är som längst.
Med vänliga kollegiala hälsningar
Anders Johansson
Spännande att han börjar med ett mega fel direkt
Det har varit och är extrem brist på minsta vanliga munskydd och är så nu, så länge det är det och man hör någon i samma sekund säga att dessa inte behövs måste denna person förstå att man inte äger ett enda uns av trovärdighet . Återkom med detta då du sätter en full låda med munskydd på akuten men går in med bara ditt visir till en corona patien
Tills dess bespara oss flosklerna
Bra rutet!
De överdrivna rutinerna påminner osökt om det en central smittskyddsläkare sa när AIDS började komma till Sverige:” vi tog de skyddskläder vi hade till hands, för rabiespatienter”
Att bedriva slutenvård med 2 m avstånd är inte möjligt.. hostar gör dom flesta och sällan korrekt dessutom pratar många knappt engelska eller svenska så de blir totalt omöjligt att skapa säkra miljöer. har flera exempel på personal smittade på nks.
märklig artikel..
Såvitt jag vet har sjukvårdspersonal ca 3 ggr så hög risk att sjukna som befolkningen i övrigt. Enligt ditt resonamang att alla smittades i vanliga livet innebära att vårdpersonal av något skäl skulle vara 3 gånger så vidlyftiga i sitt privatliv… Du argumenterar ohederligt.
Du som universitetslektor bör förstå vikten av att inte dra förhastade slutsatser utan att vänta in faktiskta resultat genom studier som både förespråkar OCH motsätter din hypotes.
Jag förstår din tro på den nordiska traditionen och handdesinfektion men kan vi snälla vänta på att studier är klara om hur det nya Coronaviruset överlever i luften (se artikeln under din) och på ytor/kläder, när vi nu ser dödsfall bland vårdpersonal världen över där bristfällig skyddsutrustning pekas ut som möjlig orsak, innan vi tummar på säkerheten.
Jag råkar själv faktiskt veta hur det går till på ett av Stockholms sjukhus (på en avdelning där Covidpatienter behandlas) där vårdpersonalen själva tar med sina arbetskläder ut genom avdelningen och ner till omklädningsrummen där de ska tvättas. Att ett plastförkläde och ett visir ska ha tagit upp all droppsmitta och att vårdpersonal som bär sina kläder inte råkar ta i de kontaminerade kläderna och sedan trycka på en hissknapp eller ta sig själv i ansiktet ser jag som osannolik.
I en artikel du medförfattat ”Overcoming the obstacles of implementing infection prevention and control guidelines” tar ni just upp att enbart rekommendationer inte räcker utan att beslut och koordinering bör ske på nationell och institutionell nivå.
Ett argument ni tar upp är intressant i det nuvarande läget: ”Disagreement with guidelines or with specific recommendations, a lack of outcome expectancy, a lack of self-efficacy expectations, and a lack of motivation might all lead to suboptimal patient safety.”
Detta bör gälla även när sjukvårdspersonal inte litar på att skyddsutrustningen hjälper. Om de tror att de kommer att smittas oavsett så kanske övriga rutiner inte blir lika viktiga.
Vi ser även den mentaliteten nu på Stockholms gator. För några veckor sedan var det tomt, alla tog karantän-rekommendationer och rutiner på allvar och ville ej bli smittade. Nu tänker många, jag har nog redan haft smittan eller jag kommer få den förr eller senare och rör sig på stan som om ingenting har hänt.
Jag ser endast två positiva scenarion med att oavsett ge vårdpersonal ökad skyddsutrustning.
Om du har rätt:
Placeboeffekt för vårdpersonal som känner att deras liv tas på allvar, känner sig trygga och inte tummar på övriga rutiner.
Om du har fel:
Vårdpersonals liv räddas och färre sjuknar in och smittar övriga kollegor och patienter.
Svårt att dra slutsatser från noskomial smitta i en diktatur med incitament att förmedla att sjukvårdspersonal inte blivit dåliga i jobbet. Där känns italien pålitligare.
Rent allmänt kan jag tycka att riktlinjerna blir för generella. En primärvårdsläkare sitter 5 cm från ansiktet på ett barn och tittar djup in i svalget på en unge som skriker från nära håll. Det är inte samma sak som att handlägga en patient enligt ABCDE i en akutsituation eller att träffa en ganska pigg 40-åring med feber och hosta .
När Agnes Wold berättar om att man kan smittas när man andas inom en meter från varandra men att man inte behöver ansiktsmask ett äpple från en potentiellt smittads mun, då skall visir räcka, det blir svårt att acceptera.
Tar man höjd för detta inom.vårdhygien, eller hur tänker ni er att det vanliga patientmötet ser ur när ni utformar riktlinjer? Är det anpassat efter worst case scenario?
Diskussionen just nu handlar ju om vi ska lita på att endast visir (egenhändigt ihopsnickrat med OH-blad som plaxar) Och vanligt plastförkläde utan ärmar ska räcka för att vi inte ska bli smittade eller kontaminerade och föra smitta vidare till andra då vi vårdar patienter med Covid-infektion. Sjuka patienter hostar ofta och tar i saker. Vi kan inte räkna med att alla patienter visar hänsyn och hostar i sin egen tröjärm… 21 regioner har alltså gått samman och valt att banta riktlinjerna för vilken skyddsutrustning som ska användas, tvärt emot WHO:s och FHM:s rekommendationer. Någon som helst evidens för riktlinjerna har inte presenterats, känns det tryggt? Kanske, om de som utformat riktlinjerna själva behagar arbeta vid sidan om mig ett pass på akuten, enligt de nya riktlinjerna..
Även om man kan sprita huden vad gäller angående kläder? Och håret? Ska vi byta kläder och tvätta håret efter varenda patientkontakt?
Kanske professoren har glömt hur man tar hand av en patient. Vilken närhet har man som omvårdnadspersonal när man duschar eller flyttar patienten. Samma gäller för vi läkare när vi använder ultraljud, lyssnar på lungor och hjärta eller intuberar.
Dessutom saknas evidens.