Nyhetsarkiv

Hur storslaget är Epic egentligen?

Steve Jobs, Apples grundare, lät medvetet tillverka en Mac som var omöjlig att öppna för användarna. Ingen, utanför Apple, skulle få en möjlighet att pilla på hans mästerverk.

Lika slutet som Steve Jobs och Apple har agerat agerar Epic, det amerikanska IT-företaget, som ligger i fronten när det gäller att utveckla framtidens journalsystem och it-stöd för sjukvården.

När Sjukhusläkarens testgrupp ska titta på systemet på IT-mässan på Vitalis i Göteborg förbjuds vi att fotografera det företaget visar upp.

Vi får besked av Terry Leigh Rhody, företagets speciellt utsedda ”övervakare” av förevisningen att vi måste meddela henne vilka skärmbilder vi vill publicera.
Sedan ska hon skicka dem vidare till USA för godkännande.

Utan insyn

Demonstrationen sker i en specialbyggd grottliknande ”borg”, där Epic kan visas ostört, men även utan insyn från obehöriga. Terry Leigh Rhody, nämner att det hänt att konkurrenter försökt ”spionera”. Systemet visas på storbildsskärm i en bioliknande salong.

Vår testgrupp består av fyra kliniskt erfarna och mycket IT- kunniga läkare: Mikael Rolfs, anestesiolog, Nicklas Skyttberg, specialist i anestesiologi och intensivvård, Karin Båtelson, neurofysiolog och Jonas Ekström, specialist i internmedicin.

Under sessionen har Epic bemannat salongen med fem av de nio representanter företaget sänt till Vitalis-mässan i Göteborg. Längst bak i ”biosalongen” sitter en av Epics 1.000 mjukvaruprogrammerare, redo att svara på de svåra tekniska frågorna.
Utöver dessa nio personer – våra fyra testare och Epics fem representanter – är det bara fotografen Stefan Nilsson och jag som bevittnar föreställningen.

Demonstrationen är proffsig och Epics representanter svarar initierat på testgruppens frågor.

Epic äger skärmbilderna

Under den två timmar långa sessionen meddelar Mikael Rolfs med nickningar till Terry Leigh Rhody vilka skärmbilder som vi är intresserade av att visa dig som läsare.
Nickningarna antecknas och ”övervakaren” Terry sänder listan på fem skärmbilder vidare till USA. Där tas de emot av Barbara C. Hernandez, APR, Epic Marketing, som meddelar att skärmbilderna först måste godkännas av Epics ”Screenshot review board” och att det kan ta över en vecka.

Vi får veta att ”the information on the screens (how it is displayed and the content) is proprietary to Epic and it would violate our Intellectual Property to publish them in a publication”.

Demonstrationen äger rum den 17 april. Efter en veckas mailkonversation meddelar Barbara C Hernandez, artigt att hon lyckats få fram de skärmbilder vi önskat. Men i mailet är bara bifogat en skärmbild på en holländsk demonstrations­patient som vi fått två månader tidigare då vi intervjuat holländska läkare på sjukhuset Spaarne (se artikeln Så tycker läkarna i Holland).

I mailet finns inga av de skärmbilder Mikael Rolfs begärt.

Slutet och maktfullkomligt?

Det är uppenbart att Epic inte vill sända några bilder till en ”publication” .
Här kunde vi slutat storyn och sågat Epic som ett vänligt men totalitärt, slutet, maktfullkomligt, arrogant, amerikanskt storbolag.

Men det hade varit för enkelt.

Steve Jobs byggde ett av världens mest slutna företag, Apple, men få företag har levererat produkter som öppnat så många nya möjligheter för mänskligheten.

Det är tack vare Steve Jobs och Apple som vi idag har appar som kommer att revolutionera möjligheterna och mångfalden på i stort sett alla områden i framtiden. Inte minst inom sjukvården. Idén om appar kom inte till genom öppna lösningar, utan för att Steve Jobs ville att han och Apple skulle vara världsbäst.

Epic kan uppenbart sjukvård

Och Sjukhusläkarens testgrupp säger sig ha sett något utöver vad de är vana på sina sjukhus och testgruppen är högst IT-kompetent.

Niclas Skyttberg har en liten deltid som medicinsk rådgivare åt Epic-konkurrenten Cambio, som utvecklar Cosmic. Jonas Ekström är objektägare (systemägare) för den elektroniska patientjournalen i landstinget Västmanland. Mikael Rolfs är ordförande i Läkarförbundets råd för läkemedel, IT och medicinteknik, med uppgift att utarbeta Läkarförbundets IT-strategi och Karin Båtelson är mångårig ledamot i samma råd.

Av Epic-teamet har de fått en ordentlig genomgång av hur systemet fungerar och Epic-teamet har dränkts av en skur av frågor – allt från möjligheterna att integrera egna lösningar till detaljerade frågor om hur systemet hanterar upp eller nedgraderingar av läkemedelsdoseringar under pågående behandlingar. Och testgruppen har fått initierade svar. Det är uppenbart att Epic kan sjukvård.

Här finns det Sjukhussverige talar om

Så när Sjukhusläkarens ”spioner” lämnar den grottliknande demoborgen gör de det mer som tjuvar som sett en hel del som de skulle vilja stjäla med sig till det egna sjukhuset.

Här finns det som borde ge landstingspolitiker, sjukvårdsbyråkrater och systemutvecklare många sömnlösa nätter.

Här finns det som Sjukvårdssverige talat om på konferenser, seminarier och mässor, som en vision. Det som de nationella satsningarna lägger ner 300 miljoner kronor om året på att skapa utan att komma i mål med.
Här finns det i skarpt läge.

Läkaren kan skräddarsy sin journal

Här finns patientens journal på nätet med kopplingar till läkarens mer fullständiga patientjournal.

Här finns skräddarsydda journaler för olika specialiteter och arbetsprocesser. Idag har Epic nära 50 sådana, enligt demonstrationsteamet.

I Epic kan kardiologen anpassa journalen efter en kardiologs behov och skapa sin egen vy. Detsamma kan onkologen eller intensivvårdsavdelningen. Sköterskans journal ser annorlunda ut än läkarens, även om patienten är densamma.

Enskilda läkare kan lägga till eller släcka ned funktioner i journalen och med hjälp av widgets (små miniprogram) utveckla egna tillägg. Exempelvis att samköra blodvärden med andra analyser.

Här finns kunskapsbanker och beslutsstöd för behandlingsprocesser i journalen.
Det Sjukhusläkarens testgrupp får se är en integrerad journal som stöder en rad arbetsprocesser, där man slipper logga in och ut för att exempelvis få labbresultat eller ordinera läkemedel. Systemet utgår från att läkaren och sjuksköterskan kan göra fel och har byggt in en mängd smarta varningar i journalen.

Arbeta på distans med hjälp av smartphones

Via smartphones eller Ipad kan Epics läkare logga in i systemet och arbeta på distans både utanför och inne på sjukhuset och även hålla kontakt med patienten via en delad funktion i patientens e-journal. I Epic är det en fungerande vardagsverklighet, ingen vision. Superbra om man går bakjour, tycker Jonas Ekström.
Att Epic är ett företag med starkt självförtroende går inte att missa. När du loggar in möts du av en bild av kosmos.

Namnet Epic talar också sitt tydliga språk.

Epic betyder enorm, storslagen.

Hur storslaget tycker då testgruppen att Epic är på en skala 1-10?

Mikael Rolfs, som känner till Epic sedan tidigare och tycker att företaget har tagit många kliv framåt, sticker ut hakan ordentligt.

Han ger Epic 9,5 poäng.

Bästa svenska journalsystem ger han en svag fyra.

Han menar till och med att det inte går att jämföra Epic och andra liknande system i den nya generationen, exempelvis Cerner, med de svenska journalsystemen.

– Det är som att jämföra äpplen och päron. Den nya generationens system är inte IT-system i gammal bemärkelse utan intuitiva ITK-system (informationskommunikationssystem). De leder användaren rätt och ger användaren beslutsstöd. De journalsystem vi använder bygger på gammal ADB-teknik säger Mikael Rolfs.

”Ligger före de svenska journalsystemen på alla områden”

Jonas Ekström, tycker även han, efter en stunds funderande kring den läkemedelsmodul han sett, att Epic ligger före de svenska journalsystemen på samtliga områden.

– Arbetsflödesmotorn och processtödet låg väldigt mycket före, men det som mest påtagligt låg före var möjligheterna till individuella anpassningar.

Karin Båtelson håller med om att Epic är enormt genomtänkt och har många funktioner som ett IT-stöd ska ha. Men hon kan inte svälja det ”totalitära” konceptet med ett företag som ska äga allt och som styrs av amerikanska lagar, med alla de svårigheter det innebär att påverka.

Hur bra Epic än är idag, så menar hon att i en framtid kommer system som bygger mer på ”open source” och tillåter konkurrens mellan leverantörer att bli vinnare.
Niclas Skyttberg tycker att Epic ligger före.

– När det gäller hur patienten kan hantera sin egen journal via nätet är ingen av de svenska leverantörerna i närheten, vad jag vet. Epic har också skapat möjligheter att lämna den skrivna journalen. I Epic dokumenteras mycket i förvalda klickbara termer. Det är ett logiskt sätt att hantera information. Har doktorn klickat i hosta så är det lättare för systemet att använda den termen. ”Hostan” kan knytas in i vårdprogrammet ”lunginflammation”. Detta är mycket svårare i löpande journaltext, menar Niclas Skyttberg.

– I övrigt tycker jag att jag sett samma tankar hos flera leverantörer och att funktionerna de visade upp inte skiljer sig så mycket från det man ser i exempelvis Take Care eller Cosmic, säger han.

Den stora fördelen med ett system som Epic tycker Niclas Skyttberg är att det levererar en helhetslösning.

– Det är säkrare att ha en leverantör. Mycket av det som genererar incidentrapporter och varit ett problem är just kommunicerande system.

Men det Epic gjort, att vara en helhetsleverantör, fokuserar de som utvecklar system för Skandinavien också hårt på att åstadkomma, menar han.

My Chart – patientens egen journal på nätet

Det Epic mest slår sig för bröstet för är MyChart, patientens egen journal på nätet. Men Epics skryt är befogat när det gäller patientjournalen, tycker Sjukhusläkarens testgrupp.

Jonas Ekström:

– MyChart är väl mycket den vision man har på nationell nivå i Sverige med ”Min patientjournal” och ”Mina vårdkontakter”, men ännu inte lyckats få ihop helt. Intressant också att man tillåter att patienten loggar in med användarnamn och lösenord, vilket förstås underlättar för patienten.

I MyChart finns kopplingen mellan läkarens fullständiga patientjournal och patientens journal på nätet, men MyChart innehåller fler funktioner. Här kan patienten förutom att läsa sin journal även beställa tid, se labbresultat, följa barnens hälsoutveckling och mycket mer.

Men det som Jonas Ekström tycker är det mest intressanta i MyChart är att här kan läkaren och patienten interagera.

– Det fanns en funktion i MyChart där jag och patienten hade en gemensam yta där jag kunde lägga på patienten vissa uppgifter som patienten kunde rapportera tillbaka. Sådant är ju jättesmart.

I Epics journalsystem finns även en enkel lösning på vad patienten får läsa i sin egen journal på nätet. Med ett klick på en knapp väljer läkaren under arbetets gång vad i den fullständiga journalen som ska publiceras i MyChart.

Hur mycket patienten får läsa är en politisk fråga, men Epics lösning öppnar upp för läkarens professionella kunskap att avgöra vad som är lämpligt att publicera.
Karin Båtelson:

– Epics lösning är betydligt bättre än våra försök med mängder av olika appar.

Processtödet
Jonas Ekström:

– Jag tyckte verkligen om processtödet. Här fanns direkta kopplingar till såväl referenstjänster som ”Up to date,” samt vårdprogram. Om patienten drabbats av lungemboli, kunde du välja det vårdprogrammet och automatiskt föll ett antal beställningar i form av prover och specifik övervakning ut. Du kunde givetvis välja bort sådant som inte passade för just din patient, men grunden fanns där och gjorde arbetet både effektivare och minskade risken för att något väsentligt missades. Dokumentationen skapades samtidigt. Sådana processtöd finns inte i några svenska system som jag sett, och är definitivt något jag skulle vilja se mer av.

Användargränssnittet
Mikael Rolfs:
Även om det var väldigt överlastade skärmar med mängder av information så var det helt uppenbart att det gick att släcka ner det man inte ville ha.

Det fanns möjlighet att anpassa det individuellt utifrån hur jag vill ha det utifrån vilken funktion jag har. Det fanns logik i systemet. Nu fick vi en förevisning, men hade de bara slagit upp den först patientöversikten på akutliggaren hade jag kunnat tråckla mig fram själv och på ett snabbt sätt listat ut hur jag skulle göra för att beställa prover, röntgen och få patienten utskriven från akuten. Det var logiska symboler, det var logiska flöden. Man hamnade inte i de här återvändsgränderna att man hela tiden får lämna ett fönster och måste gå tillbaka igen. Allt låg i samma fönster.

Sedan uppskattade jag att du kunde välja om du ville ha ord, siffror eller grafer.
Men ett system som Epic kommer att ställa helt andra krav på oss som vårdprofession. Vi måste lära oss att dokumentera på ett mycket mer strukturerat riktigt sätt än vi gör idag, för det är alldeles för mycket fritextande hit och dig. Vi bidrar till oredan som vi har, men det gör vi inte av dumhet, utan för att vi hittat något som fungerar för oss i dåliga system.

Jonas Ekström: – Jag blev imponerad av anpassbarheten. Sedan var det inte så himla snyggt utan ganska plottrigt.

Epic innehöll kontextbaserade översikter. Om du till exempel är diabetesläkare och har diabetesmottagning så går det att se blodtryck och vissa andra parametrar och insulinet. Att kunna ha sådana kontextbaserade översikter och kunna editera dem själv tror jag är jätteviktigt framöver. Att jag säger till datorn vad jag vill se, inte att jag ska leta runt.

Det är också på gång för vår del i Cosmic. Så får vi se om vår leverantör lyckas lika bra. Det har sett ganska bra ut hittills.

Karin Båtelson:
– När jag först såg dessa enorma antal rutor med olika färger blev jag väldigt trött i huvudet, men det gick ju att strippa informationen och det är väl som Epic-teamet sade att när man lärt sig systemet så vill man som användare ha mer och mer funktioner. Om du själv kan extrahera ut informationen och säga att du till exempelvis vi ha alla blodtryck, eller all information från ett enstaka besök, eller enstaka diagnoser, då är det ju suveränt bra. Den sökbarheten finns ju inte hos oss idag.

Standardisering – bra eller dåligt?
Jonas Ekström:
– Den hårda standardiseringen i Epic tror jag mycket på. Vi är sju landsting som har Cosmic som journalsystem, men tittar man på installationerna så är de helt olika beroende på hur många delar av Cosmic man använder och hur man ställt in systemet. Det förklarar varför man i Kronoberg över lag är mycket nöjd med systemet, medan man i andra landsting har stora problem.

I Epic har man uppenbart arbetat mycket med att systemet skall stödja arbetsflöden utgående från definierade standarder. Det ger en viss garanterad kvalitet och bättre stöd till de som arbetar i systemet.

Även Niclas Skyttberg tror på standardisering och att integrera allt i ett system.

– Vi byter patienter i datajournalsystem och förutsätter att labblistan finns med, men om systemen inte är integrerade så finns det ju risker att det inte fungerar och att man tittar på en patient i datajournalen och någon annan i labblistan.

– Men det är synd att Epic är så hemlighetsfullt. Man måste ha mycket kunskap i datajournalsystemen för att kunna införa de här beslutsstöden. Jag skulle vilja gräva lite mer och se hur väl systemet fungerar i verkligheten.

Take home message
Jonas Ekström:

– Det jag främst tar med mig hem är att man ska lägga allt i ett system.
Det är kopplingarna som ställer till problem och som kostar pengar och gör arbetet ineffektivt.

I dag är strategin i många landsting att man vill välja det bästa systemet för just operationsplanering, läkemedelshantering osv och så hoppas man att det ska gå att koppla ihop dem, men det blir inte lika bra. Det kvittar om du har jättebra funktionalitet i en enskild modul. Det är totalupplevelsen, hur allt hänger ihop som är avgörande.

Epic sade att vi har allt och vi tillåter inga kopplingar. Det är smart.

Niclas Skyttberg:
Epic jobbade på att få användarorganisationerna att arbeta tillsammans och äga informationen och dela den med varandra. Det är där jag tror att marknaden ligger framöver.

Nu tänker vi jättemycket på användargränssnitt och att det ska vara snyggt och lättanvänt för personalen, men i nästa steg så kommer de som har flest användare och mest engagerade användarorganisationer som kan dela information med varandra att bli de starkaste tävlarna.

Mikael Rolfs:
Jag tar med mig att det går att ta fram system som utgår från vad jag ska göra som anestesiolog och inte konstrueras med mallar som utgår från att alla har samma behov. Jag tar också med mig att att det ingår i Epics programmerares arbetsuppgifter att de måste ut i verkligheten och ställa sig bakom ryggen och titta hur deras användare arbetar. Epic gör det som Karin Båtelson har gjort med medsittningar och IT-ronder på Sahlgrenska, när hon tagit med lokala leverantörer och IT för att visa att så här gör vi när vi jobbar i det här systemet.
Epic utbildade också ”superutbildare”. Personer som ska vara extremt duktiga i systemet som får i uppgift att utbilda andra. I Sverige har vi ett system med kaskadutbildning där någon utbildar någon som utbildar någon, som utbildar någon, vilket innebär att massor av kunskap försvinner på vägen. Det fungerar inte.

Karin Båtelson:
– Jag håller med Jonas, Mikael och Niclas om att nummer ett är ett integrerat system, men våra programmerare måste precis som Epics programmerare få som rutin att gå ”shoulder to shoulder” med oss som använder systemet. Epic använde certifiering. Det tror jag också att vi måste ha. Vi bara sätter nya journalsystem och uppgraderar och så förväntas det att när vi kommer på måndag morgon ska vi göra som vanligt och veta vad som är rätt och riktigt och inte missa någon information.

Vad krävs i framtiden?
Jonas Ekström:

– Jag skulle vilja ha leverantörer som driver utvecklingen mer själva och analyserar vilka behov sjukvården kommer att ha mer än att styras av landstingens kravspecifikationer.

Varför ligger Epic före? Ni tycker alla att det går för långsamt i Sverige. Varför har det blivit så?

Mikael Rolfs: – Det finns många orsaker. En är att de journalsystem vi har är för dåliga. De går inte att utveckla. Det blir bara kosmetisk utveckling. En annan är att det är fel personer som driver utvecklingen. En tredje är att det finns ingen som tar ansvar. Projekt kan pågå år ut och år in och kosta hur mycket pengar som helst, men ingenting behöver produceras.

Det har blivit en soppa i Sverige där alla sitter i små grupper och duttar med varandra, för du behöver aldrig komma fram till någonting.

Idag är det inte tydligt vad som är leverantörens ansvar och vad som är sjukhusets ansvar. När den gränsen är suddig blir ingenting gjort. Sjukvårdens styrning är också annorlunda. Det finns ingen annan organisation som bygger på principen att de som fattar besluten sitter så långt från verkligheten att de aldrig kommer att behöva ta ansvar för något.

För mig är det obegripligt att Socialstyrelsen inte agerar. Det är Socialstyrelsen som har patientsäkerhetsansvaret och det samordnade ansvaret för IT-användningen. Man har upprepade gånger kritiserat Cosmic för att vara patientosäkert, men man tar inte steget fullt ut och säger att sjukvården inte får använda systemet, utan backar från sitt ansvar.

Karin Båtelson:
– Det finns mycket prestige som hindrar utvecklingen. Någon har köpt systemet för dyra pengar och någon har sålt det. Ingen vill tappa ansiktet, så när man får kritik går man ihop och säger att användarna förstår inte systemets förträfflighet och patienterna är inte tillräckligt mogna, istället för att ta åt sig kritiken.

Jonas Ekström:
– Lagen om offentlig upphandling är ett hinder. Det är enklare att köpa papper och blyertspennor, än att kravspecificera ett framtida journalsystem.

Deal or no deal?
Mikael Rolfs:
– Deal. Att inte ett enda landsting funderar på att byta till något annat system än de som finns idag i Sverige är så sorgligt att det inte finns.

Det går inte att ta våra system från den tredje generationen till den sjunde generationens nivå som Epic ligger på just nu. Men det behöver inte vara just Epic. Jag är ingen kramare av ett enda system i Sverige, men om det enda sättet att få ett fungerande journalsystem är att skapa ett nationellt system så får man göra det.
Jag förstår inte varför just sjukvården inte kan byta system och säga att de vi haft har fungerat en tid, men inte nu längre, de möter inte de krav vi har och går inte att utveckla. Jag förstår att landstingen och regionerna drar sig, eftersom det så klart blir dyrt, men man tänker på fel sätt. Hur mycket pengar förslösar vi inte årligen på dåliga system som kostar massor i underhåll och inte levererar det vi vill ha?

Jonas Ekström:
Skulle man göra rent hus i ett landsting eller på ett sjukhus och säga att vi struntar i alla våra gamla system och byter till Epic så skulle det bli effektivare, det är jag övertygad om, men det handlar kanske inte så mycket om att det är Epic utan att det är ett system som hänger ihop. Men det är nog inte realistiskt att tro att landstingen kommer att byta till ett helt nytt system, det är ju enorma summor som plöjs ner i IT-systemen redan.

Karin Båtelson:
Jag tycker att vi ska stjäla de bra delarna. Jag tycker inte att vi ska skriva ett långt kontrakt som vi riskerar att aldrig komma ur. Epic äger hela systemet. Det är dom som ska sköta uppgraderingarna och avgör vad vi får ändra. Företaget tillåter inga andra plattformar. De kunde tänka sig att gå ut och ta in beslutsstöd, men i övrigt ville de styra allt. Det viktiga är inte att varje modul blir den absolut bästa i en journal. Det viktiga är att man har en inlogg, överskådlighet utifrån ens egna behov och sökbarhet.

Niclas Skyttberg:
– Jag håller med Mikael Rolfs att det går att rotera system och jag tror inte att man ska vara alltför rädd för att faktiskt inse att det är en marknad som det är och som det ska vara konkurrens på och att de vårdgivare som inte agerar på marknaden blir sittande med gamla lösningar.

– Men det bästa vore ju både för patienter och läkare om logiken och kunskapen bakom de här beslutsstöden hamnade i någon forma av öppet format så att alla kan dela ”best practice” oavsett journalsystem.

Där skulle läkarorganisationerna och de som beslutar om de nationella satsningarna kunna kräva att informationen ska vara delbar. Kan man uppnå det så tror jag att man kommer jättelångt.

Krönika
Bertil Hagström

Orisken är mycket större än risken

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2020-04

Så stor är operationsskulden – region för region / sjukhus för sjukhus / Vad behövs nu då? / "Vi behöver större marginaler till vardags – inte för en pandemi" / De klarade covid-19-stormen / Professionalismens återkomst / "Yngre läkare har utnyttjats" / Kan en pandemi rå på administrationssamhället? / Krönikor / Porträttet: Anna Rask-Andersen / Från facklig till chef och tillbaka

Prenumerera