Frågan om horisontella prioriteringar är het. Och svår. Trots det har få regioner etablerat beredande prioriteringsråd för att hantera arbetet med systematiska, strukturerade och transparenta prioriteringar. Lika få har visat intresse för att testa och implementera den nationella modellen för horisontella prioriteringar.

• 06 november 2024
• 0
• AV: Eva Nordin

Hälso- och sjukvården brottas med stora utmaningar så som gigantiska miljonunderskott, resursbrist, nya kostsamma innovationer och en åldrande befolkning. Landets regioner översköljs också av nya kunskapsstöd i form av vårdprogram, vårdförlopp och riktlinjer med förslag på åtgärder som slukar stora resurser. Behoven växer, samtidigt som resurserna är ändliga. Vilka förutsättningar finns i landets regioner att hantera svåra prioriteringsbeslut?

Det har gått drygt ett år sedan Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet släppte en rapport som presenterar en modell för horisontella prioriteringar. Modellen syftar till att göra processen öppen och rättvis och vara ett stöd i svåra prioriteringssituationer. Tanken är också att den kan fungera som arbetsverktyg som landets regioner fortsatt kan testa och utveckla.

Med modellen följer också tre verktyg – rangordnings-, svårighets-, och tidsresursverktygen – som ska underlätta bedömningarna. Hittills har tre regioner i Sverige (Skåne, Västra Götaland och Stockholm) påbörjat ett arbete med att införa modellen (se Sjukhusläkaren nummer 4) med stöd av experter vid Prioriteringscentrum i Linköping.

Rebecka Oscarsson, medicinsk rådgivare i Västra Götalandsregionen som intervjuades i förra numret, menar att ”om vi inte gör ett gediget prioriteringsarbete öppet och strukturerat på lokal och regional, men också på nationell nivå hamnar svåra prioriteringsfrågor på klinikgolvet. Det ökar risken för att en tung etisk börda läggs på enskilda medarbetare”.

Hälso- och sjukvårdsutvecklingsdirektör i Västra Götalandsregionen (VGR), Karin Looström Muth, menar att det nu pågår ett intensivt arbete i VGR med att skapa och vidareutveckla verktyg och funktioner med stöd av Prioriteringscentrum i Linköping. Syftet är att besluten ska fattas mer utvecklat inom systematiska, strukturerade och transparenta horisontella prioriteringar.

– Men hur vi ska göra detta är under framtagande, och arbetet kommer att stämmas av med politiken längs vägen.

Hur ser det då ut i övriga Sverige? Kort sammanfattat är det fortfarande få regioner, vid sidan av Skåne, VGR och Stockholm som planerar för eller arbetar med ett införande av den nationella modellen för horisontella prioriteringar, trots att många regioner efterlyser arbetsverktyg och stöd för strukturerade och transparenta prioriteringsprocesser.

I exempelvis Region Sörmland finns inte de resurser som krävs för ett införande av modellen, menar Magnus Johansson, hälso- och sjukvårdsdirektör.

– Vi är en liten region och har inte avsatt resurser för det. Samtidigt måste vi göra prioriteringar då vi inte har kapacitet att göra allt som står i vårdprogrammen och vårdförloppen. Men vi har ingen separat funktion eller instans som hanterar arbetet med horisontella prioriteringar. Vi kommer dock att se över hur vi fortsatt ska arbeta med prioriteringsfrågorna och strukturer för det.

I Region Örebro används till viss del modellen, exempelvis vid Etikrådets etiska analyser, men är inte tvingande. I Region Jämtland-Härjedalen pågår ett arbete med införande av produktions- och kapacitetsstyrning, enligt Socialstyrelsens metodstöd:

– Vi försöker få ihop helheten till en politisk nivå. I dagsläget har vi olika sätt att göra detta utifrån verksamhetsspecifika behov och med olika kompetenser, säger Anna Granevärn, hälso- och sjukvårdsdirektör.

Region Gotland har inte infört och planerar inte heller att i närtid införa modellen:

– Men det vore värdefull om horisontella prioriteringar skulle ingå i arbetet med kunskapsstöd. Det skulle minska risken för undanträngningseffekter vid implementering.

– Socialstyrelsens arbete med att fasa ut lågvärdevård var ett viktigt stöd till arbetet med kloka kliniska val. Fler övergripande riktlinjer för att tydliggöra det arbetet är välkommet, säger Marie Loob, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Gotland.

Det är också förvånansvärt få regioner i Sverige, knappt en handfull, som har särskilda prioriteringsråd som bereder underlag till politiken och hanterar arbetet med systematiska, strukturerade och transparenta prioriteringar.

I regionerna Skåne, VGR och Stockholm finns sedan länge tjänstemannaforum som metod-, program- och prioriteringsråd. Men många regioner saknar denna instans.

– Nej vi har ingen sådan funktion. Prioriteringsarbetet ingår i den årliga verksamhetsplaneringen. Vid de tillfällen då riktade besparingsåtgärder krävt prioriteringar har visst systemstöd med modeller funnits att tillgå, säger Elisabeth O Karlsson, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Västerbotten.

Region Dalarna har relativt nyligen etablerat ett prioriteringsråd i syfte att utbilda och arbeta med prioriteringar i ledningsgrupper och politiska församlingar, enligt den nationella modellen för öppna prioriteringar.

– Det är viktigt att alla har förståelse för och kunskap om att prioriteringar behövs, och att det finns verktyg för detta, säger Åsa Dedering, hälso- och sjukvårdsdirektör.

Det råder också delade meningar kring frågan om det behövs en nationell prioriteringsfunktion med ansvar för horisontella bedömningar – och var den i så fall ska ligga? Flera hälso- och sjukvårdsdirektörer menar att en sådan funktion är viktig för att inte ojämlikheten i vården ska förstärkas.

– Vi har 21 självständiga regioner och kommer ofrånkomligt att hamna i olika slutsatser om viktiga prioriteringar i olika delar av landet. Frågan är hur vi ska hantera frågan om jämlik vård om olika regioner fattar olika prioriteringsbeslut? Jag har dock ingen bra lösning på den frågan, säger Johan Rosenqvist, hälso- och sjukvårdsdirektör Region Kalmar.

Det handlar också om att våga ta ställning till vad vi ska ta bort. Magnus Johansson, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Sörmland

Henrik Svensson, tf hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Värmland, håller med.

– Ja. Det behövs en nationell prioriteringsfunktion, förslagsvis hos lämplig myndighet med stöd av regionerna och Prioriteringscentrum, eller annan aktör med liknande kompetens. Frågan är komplex, men utan tvekan skulle vi behöva hitta förutsättningar för mer gemensamma och genomarbetade underlag som samtliga vårdgivare kan ta ställning till.

Det är också viktigt, menar flera hälso- och sjukvårdsdirektörer, att en sådan funktion får en stark legitimitet och etableras vid en myndighet, exempelvis vid Socialstyrelsen eller Vård- och omsorgsanalys.

– Det handlar också om att våga ta ställning till vad vi ska ta bort. Vi har ju ökade kostnader för personal, nya behandlingar och läkemedel och vi har också problem med resurser i form av personal. Här finns det ett värde i att en myndighet med politiskt stöd på nationell nivå ger oss en inriktning på vad vi bör välja bort, säger Magnus Johansson, Region Sörmland.

Men Pia Lundbom, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Skåne, tycker inte att det behövs en nationell prioriteringsfunktion.

– Vi tar fortlöpande del av prioriteringscentrums arbete, men ser i nuläget inget behov av en sådan funktion.

Inte heller Elisabeth O Karlsson i Region Västerbotten ser det behovet.

– Nej, prioriteringar bör grunda sig på professionsbeslut, där kan nationella riktlinjer och kunskapsstöd utgöra underlag för nationell samsyn.

Prioriteringar bör grunda sig på professionsbeslut… Elisabeth O Karlsson, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Västerbotten

Maria Strandberg i Region Västernorrland vill hellre se en funktion som arbetar med stöd för de enskilda regionernas prioriteringar. Mikael Köhler, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Uppsala, menar att det är viktigt att arbeta med horisontella prioriteringar i ett nationellt perspektiv för att skapa en så jämlik vård som möjligt. Och att Prioriteringscentrum eller annan aktör skulle kunna spela en större roll i att stödja statliga myndigheter och eventuellt regioner.

– Det bör samtidigt finnas utrymme för regionala prioriteringar då behoven faktiskt kan skilja sig åt och invånarna har starka önskemål i en riktning som inte alltid går i takt med den nationella nivån. Och med nuvarande principer om kommunalt självstyre kan det inte etableras någon nationellt tvingande statlig styrning i prioriteringsfrågorna, menar Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Örebro.

Fler regioner menar också att det nationella systemet för kunskapsstyrning är ett sätt för regionerna att arbeta med prioriteringsfrågorna nationellt, regionalt och lokalt. Men inom detta system finns i dag inga processer för transparent och systematisk prioritering enligt den nationella modellen. Frågan är då vem som ska ansvara för dessa prioriteringar, vertikalt som horisontellt, så att det blir en likhet i vården över landet?