Våldsamma patienter är en del av vardagen på Psykiatriska akutmottagningen i Stockholm, där antalet besök har fördubblats på tio år. Samtidigt är bemanningen densamma och riskerar nu att bli ännu glesare. Ett hot om försämrade villkor får läkare att sluta i protest.

• 17 maj 2018
• 1
• AV: Ebba Blume

I väntrummet vid Psykiatriska akutmottagningen i Stockholm rör sig en patient nervöst fram och tillbaka medan en anhörig tålmodigt försöker få honom att lugna sig.

”Ska vi vänta här bara för att höra att vi ska gå”, upprepar patienten otåligt. Ingen personal syns ännu till. Och av allt att döma har de fullt upp. Besöken vid Psykiatriska akutmottagningen i Stockholm har fördubblats jämfört med för tio år sedan, från 11 000 besök om året till 22 000 besök per år.

Den landstingsdrivna mottagningen, som ligger vid Capio Sankt Görans sjukvårdsområde, har hela Stockholms län som upptagningsområde.

I genomsnitt har mottagningen 60 besök per dag, ett tiotal av dem kommer med polis, berättar Hannes Salo, överläkare vid Psykiatriska akutmottagningen. Här är våldsamma, hotfulla och väldigt sjuka patienter en del av vardagen.

– Det kan komma in en person med pistol och vi har haft incidenter när patienter har försökt ta polisens pistol. Dagligen har vi personer som antingen försöker ta sig ut med våld, är väldigt nojiga och vill försvara sig mot vad de tror är hot, är kraftigt berusade eller, ännu vanligare, drogpåverkade. I princip vad som helst kan hända, säger Hannes Salo.

Det kan komma in en person med pistol och vi har haft incidenter när patienter har försökt ta polisens pistol. Hannes Salo, överläkare Psykiatriska akutmottagningen, Stockholm. 

För att hantera sådant krävs både en viss vana och en förtrogenhet med hur man ska förhålla sig till sådana situationer. Något som man knappast kan läsa sig till på läkarutbildningen, utan bäst får genom erfarenhet, konstaterar Hannes Salo, och påpekar att det är stor skillnad mellan ”nyinkastade” läkare och de som har jobbat väldigt länge.

Trots det växande antalet besök har bemanningen på mottagningens personal- och läkarsida inte ökat sedan 00-talet. Efter klockan 22 på kvällen finns fortfarande bara en legitimerad läkare, en olegitimerad läkare i tjänst och en bakjour. De ska alltså ta hand om det dubbla antalet patienter jämfört med för tio år sedan.

– Då är det lätt att förstå att stressnivån ökar och möjligheten att hantera oförutsedda situationer minskar, säger Hannes Salo.

Ett skäl till att Hannes Salo trots en stundtals kaotisk arbetssituation ändå inte har känt sig så otrygg i arbetet är att mottagningen ännu har tillgång till kompetent och erfaren personal.

Bland dem finns ett team som består av både mottagningens egna fast anställda läkare men till en tredjedel också av externa jourläkare som inte är en del av kliniken utan rycker in från annat håll.

– De är så erfarna och kunniga att de kan hantera märkliga situationer som inträffar rätt ofta, säger Hannes Salo.

Det handlar om frivilliga jourer, ett 60-tal personer som delar jourbördan; läkare som tar den för att de vill, men också för att de får en god ersättning, påpekar Hannes Salo.

Men i samband med ett förslag som först kom från den politiska ledningen i Stockholms läns landsting, har jourläkare börjat lämna arbetsplatsen, delvis för att förslaget hotar att försämra denna ersättning, menar Hannes Salo.

Landstinget beslutade först att säga upp de lokala jouravtalen i länet för att införa ett centralt, länsgemensamt avtal. Även det lokala jouravtalet för Psykiatriska akutmottagningen och Beroendeakuten i Stockholm skulle ha upphört i december förra året, men fick undantag och förlängdes. I augusti i år ska Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) och Läkarföreningen förhandla om frågan.

I dagsläget ser jouravtalet ut så att mellan klockan 16 och 22 får läkarna 1,75 gånger lönen och mellan 22 och 8 på morgonen får de 2,75 gånger lönen.

Vad allmänna jouravtal i stället skulle innebära är ännu oklart. Men enligt Hannes Salo skulle det helt klart innebära en villkorsförsämring.
Och bara det överhängande hotet om försämrat avtal har fått kompetenta, erfarna specialister att lämna arbetsplatsen, uppger han.

– Folk röstar lätt med fötterna om de inte tycker att villkoren är acceptabla. Bara otydlighet och skrämsel från landstingets sida har i sig skrämt bort folk, trots att förslaget inte är genomfört, säger Hannes Salo.

Folk röstar lätt med fötterna om de inte tycker att villkoren är acceptabla. Bara otydlighet och skrämsel från landstingets sida har skrämt bort läkare  Hannes Salo, överläkare vid Psykiatriska akutmottagningen, Stockholm. 

Fram till nyligen har man ändå kunnat besätta jourteamet med frivilliga och de mest motiverade. Nu börjar man få problem med det och måste tvinga personal till jourpass, vilket innebär att man nu till viss del måste besätta jourpassen med nybörjare.

– Många gånger försöker man kombinera en erfaren läkare med en ny, oerfaren. Då ökar pressen på de erfarna läkarna, vilket i sin tur leder till att de inte orkar längre, säger Hannes Salo.

I praktiken blir det så att den erfarne nattarbetande läkaren måste ta två tredjedelar av alla ärenden för att de är så invecklade och den nya behöver så mycket stöd, menar han.

För en AT-läkare kan det ta en månad bara att sätta sig in i saker som rör var patienterna ska läggas in och vart de ska remitteras sedan.

Den stora anstormningen av patienter har gjort att antalet otrygga situationer med våld och oförutsedda händelser har ökat, enligt Hannes Salo.

Som jour måste en person ibland ta 25 patienter per natt. Några av dem är kanske våldsamma, några kommer från andra län med egen hantering. Arbetet innebär hot och våld och komplicerade suicidriskbedömningar.

– Det vore fånigt att tro att patientsäkerheten inte skulle vara hotad om man ersätter en person som har gått hundratals jourpass med en person som aldrig har satt sin fot på en psykakut, säger Hannes Salo.

Det vore fånigt att tro att patientsäkerheten inte hotas om man ersätter en person som har gått hundratals jourpass med en som aldrig har satt sin fot på en psykakut  Hannes Salo, överläkare Psykiatriska akutmottagningen, Stockholm. 

Själv går han inga jourer och ett förändrat jouravtal skulle alltså inte påverka hans egen ekonomi. Men han är djupt oroad över de konsekvenser som ett försämrat avtal för jourläkarna kan få för arbetsplatsen, personalen, patienterna och för samhället i stort.

Än så länge kämpar personalen stenhårt och är till stor del ännu kompetent och erfaren. Men redan nu är situationen ansträngd och det finns inte utrymme för försämringar, enligt Hannes Salo.

– Försvinner då en tredjedel av de mest kompetenta jourläkarna får det direkta konsekvenser.

Det leder i sin tur till enormt långa väntetider, ökad irritation, ökat våld och ett större antal personer som avviker från väntrummet utan att bli bedömda, befarar Hannes Salo.

– Om jouravtalet sägs upp blir följden ett enormt haveri. Det är i stort sett likvärdigt med att bomma igen verksamheten, säger han.

Om jouravtalet sägs upp blir följden ett enormt haveri. Det är i stort sett likvärdigt med att bomma igen här  Hannes Salo, överläkare Psykiatriska akutmottagningen, Stockholm. 

När det gäller Psykiatriska akutmottagningen och Beroendeakuten i samma sjukvårdsområde, lägger den politiska ledningen i Stockholms läns landsting numera den bollen i knät på Stockholms läns sjukvårdsområde, SLSO. En boll som SLSO i sin tur inte fångar med så värst överväldigande stor glädje. Annika Blomgren, HR-direktör, Verksamhetsstöd, Stockholms läns sjukvårdsområde, kan inte låta bli att brista ut i ett aningen bistert, kort skratt när hon får höra att den politiska landstingsledningen uppgett för Sjukhusläkaren att den frågan nu är upp till SLSO.

– Vi grunnar på frågan, säger hon. Men vi är inte klara med den ännu, säger Annika Blomgren.

Beslutet om gemensamma jouravtal kom först centralt från landstinget: Politikerna ville att alla som går jour ska ha samma avtal, så att det inte blir konkurrens mellan sjukhusen i Stockholms läns sjukvårdsområde.

Sjukhusen har därför infört centrala jouravtal, något som bland annat har fått en rad läkare vid Södersjukhuset i Stockholm att säga upp sig i protest. För de lokala avtalen för psykiatriska akutmottagningen och Beroendeakuten, har politikerna nu sagt att de får ta det i sin takt.

Jag tror att en del av våra avtal har varit oerhört generösa.  Annika Blomgren, HR-direktör, Verksamhetsstöd, Stockholms läns sjukvårdsområde.

Och om man skulle utgå från landstingens centrala avtal, skulle jourläkarteamet vid Stockholms psykiatriska akutmottagning förlora på det, medger Annika Blomgren, Men förhandlingar med Läkarföreningen ska ske i augusti innan man fattar något beslut, betonar hon.

– Vi ligger lågt än så länge, och avtalet rullar på tills det sägs upp, säger Annika Blomgren.

Varför måste man alls förändra det lokala avtalet?

– Jag tror att en del av våra avtal har varit oerhört generösa, säger Annika Blomgren.

Vid Psykiatriska akutmottagningen slutar jourläkare bara på grund av oron inför försämrat avtal. Ser du inget problem i detta?

– Vi har full respekt för att det finns en oro. Därför har vi sagt att vi gör ingenting nu, säger Annika Blomgren.

Men Johan Styrud, ordförande i Stockholms läkarförening, invänder mot Annika Blomgrens beteckning av jourläkarnas lokala avtal som ”generösa”.

– Det finns en orsak till att de lokala avtalen är som de är. Det är en reaktion av hur saker på arbetsplatsen är; arbetsamt och jobbigt. Som jourläkare där har du en väldigt utsatt position, trycket är högt och psykiatrin i Stockholms län är i kris, säger Johan Styrud.

Det lokala jouravtalet riskerar en dramatisk ändring om det anpassas till gemensamt landstingsavtal, som exempelvis en enorm sänkning av ersättning under helger.

Men Johan Styrud lovar strid för att något sådant inte ska ske.

– Vi kommer att vara stenhårda, detta ska ej sänkas, detta är något som vi inte har förhandlat fram, säger han.