• 29 april 2010
• 0
• AV: Eva Nordin

I Sverige finns uppskattningsvis 60 personer med den ovanliga sjukdomen PNH (paroxysmal nattlig hemoglobinuri).

Sjukdomen innebär att de röda blodkropparna faller sönder i ökande omfattning. Genom behandling med Soliris (en monoklonal antikropp), minskar man väsentligt risken för allvarliga blodproppar, behovet av återkommande blodtransfusioner samt symtom som smärta och trötthet. Behandlingskostnaden per patient och år beräknas uppgå till cirka 3,5 miljoner kronor.

– Det är oetiskt att inte behandla patienter enligt de riktlinjer som finns, men å andra sidan är det oetiskt att ta klinikens budget från flera andra patienter som också kräver kostsam läkemedelsbehandling. Jag tycker att det är självklart med en central finansiering eftersom landstingen annars fattar olika beslut som kan leda till ojämlik vård, säger Viktoria Hjalmar (bilden), sektionschef vid Hematologiskt Centrum vid Karolinska Universitetssjukhuset.

För snart två år sedan uppvaktade Svensk Förening för Hematologi, (SFH), Sveriges Kommuner och landsting, SKL. Föreningen föreslår i en skrivelse att behandlingskostnaden för kostsamma preparat vid mycket ovanliga sjukdomar, finansieras centralt.

– Vi har skrivit till SKL i två omgångar, men inte fått något substantiellt svar. Behandlingen är dyr och kostnaden riskerar att slå väldigt ojämnt om en liten klinik ensam ska betala behandlingskostnaden. En del kliniker är mer liberala i sin syn på behandling, medan andra är striktare.

Med en nationell finansiering så delar man solidariskt på kostnaderna, säger Martin Höglund, specialist i hematologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, samt ordförande för Svensk Förening för Hematologi.

Särskild ”extrapott” vore inte bra

En särskild ”pott” för dyra läkemedel finansierad vid sidan av ordinarie läkemedelsfinansiering, vore olycklig på grund av de gränseffekter det skulle medföra, menar Bo Claesson, handläggare på SKL vid avdelningen för vård och omsorg.

– Vi vänder oss hårt mot idén att ha en extrapott som staten ska betala. Vi vill inte skapa en specialväg för dessa preparat. Risken är att det blir en slags guldväg för läkemedelsföretagen som vinner på att driva upp priserna. En guldkantad finansieringsväg för läkemedelsföretagen är ingen bra väg, säger Bo Claesson.

Kostnaderna för särläkemedel bör kunna hanteras inom och mellan landstingen, menar Bo Claesson.

”System finns för att ge klinikerna pengar”

– Att hantera detta problem och kunna få pengar till kliniken ser vi ej borde vara något problem. Det är landstingets ansvar att transferera pengar till de kliniker som behöver extramedel. Vi har också den solidariska läkemedelsklausulen där landstingen ger pengar till varandra för att klara dyra behandlingar för patienter med exempelvis HIV eller Gauchers sjukdom. Så vi har redan ett system att hantera riktigt stora ojämlikheter, säger Bo Claesson.

Men idag omfattar den solidariska finansieringsprincipen endast förmånspreparat som förskrivs på recept och där ingår inte Soliris. Så hur löser man kostnadsproblemet med särläkemedel som förskrivs inom slutenvården?

De dyra kostnaderna är problemet

– Vår tanke är att NLT-gruppen, Nya LäkemedelsTerapier, ska kunna ge förslag om en solidarisk finansiering mellan landstingen, även för preparat som ges inom slutenvården, så den möjligheten hoppas jag ska finnas. Problemet är inte att det saknas system för att hantera detta, de flesta landsting har rutiner. Problemet är att man tycker att det är för dyrt, oavsett vem som ska betala, säger Bo Claesson.

– På onkologen i Lund införde man för något år sedan stopp för behandling med dyra antikroppar vid bröstcancer. Detta kan inte vara rimligt. Att som chef hålla sin budget är ett krav, men den medicinska kvaliteten måste bevaras och upprätthållas. Åter igen, nationella och internationella riktlinjer måste ha stort genomslag på budgetens storlek, säger Viktoria Hjalmar.

Omöjliga etiska problem

Vid hematologiska kliniken på Uddevalla sjukhus får en PNH-patient behandling med Soliris. Peter Johansson som är specialistläkare i hematologi och överläkare vid kliniken, anser att kostnaden ställer mindre kliniker inför svåra etiska ställningstaganden.

– Frågan vi ställs inför är om vi ska avstå en livräddande behandling som är extremt dyr, för att kunna erbjuda behandling till ett större flertal patienter, Peter Johansson.
Han är ordförande för det svenska PNH-registret. Det är ett kvalitetsregister som startades för ett och ett halvt år sedan och som omfattar flera hundra patienter från ett flertal länder.

Det finns kliniker som inte behandlar

– Vi har förstått att det finns kliniker i landet där man valt att avstå från att ge den här typen av behandling på grund av för höga läkemedelskostnader. Har man valt att inleda behandling så är den livslång och man kan man inte avbryta den, säger Peter Johansson.

På Sahlgrenska Universitetssjukhuset står för närvarande en PNH-patient på behandling med Soliris. Per-Ola Andersson som är chef för Sektionen för hematologi och koagulation, ser frågan om finansieringen av kostsamma särläkemedel som ett potentiellt stort samhällsekonomiskt problem.

– Om en klinik ska behandla två patienter med PNH så kan kostnaden uppgå till cirka sju miljoner kronor. Samtidigt har vi höga krav på oss att klara budgeten. Risken är stor att vi hamnar i en oetisk situation där vi kan tvingas stänga en halv avdelning, säga upp vårdpersonal eller avstå från att behandla andra patienter, säger Per-Ola Andersson.

SKL:s inställning inte hållbar

Han menar att SKLs inställning att låta landstingen sköta frågan, i längden inte är hållbar.

– Vi kan ansöka om introduktionsbidrag under ett år om vår budget belastas hårt av kostnader för nya särläkemedel. Men det är bara under en begränsad tid, och ofta rör det sig om mellan hälften upp till sjuttiofem procent av kostnaden, resten får kliniken stå för. Dessutom kan vi inte räkna med att få nya medel, och det är inte helt säkert att vi sedan året efter får denna budgetförstärkning. Som systemet är idag är det upp till varje klinik att besluta om att inleda behandling eller ej.

– Personligen anser jag att kostnaden för dessa läkemedel borde finansieras solidariskt nationellt. Det borde också skapas ett nationellt organ för hur vi gemensamt ska hantera utgifterna för kostsamma läkemedel, säger Per-Ola Andersson.

Svensk Förening för Hematologi ser gärna att Sverige prövar modeller som finns i andra länder.

– Vi inser att frågan är komplex, därför har vi erbjudit oss att medverka i ett pilotprojekt med nationell finansiering. Vi vill också skapa en nationell bedömningsgrupp med experter inom området.

Vid just behandling med Soliris finns intressanta modeller i England och Holland där man har en nationell finansiering kopplat till bedömning vid nationella centra, något liknande skulle vi gärna vilja pröva även i Sverige, säger Martin Höglund.

Vettigt förslag

Förslaget med en nationell expertgrupp låter vettigt, menar Bo Claesson på SKL. Men förslaget om en central finansiering avvisar han.

– Vad de egentligen vill ha är väl en pott där det finns hur mycket pengar som helst. Det vore väl bra att vi slipper tänka på ekonomin och att pengarna alltid finns. Men en sådan pott, det är praktiskt omöjligt, säger Bo Claesson.