En ordentlig dialog längs hela styrkedjan för att kartlägga var problemen egentligen ligger. Det menar Laura Hartman, som ledde Tillitsdelegationens arbete, är ett bra första steg för att gå mot en tillitsbaserad styrning. Också att försöka komma bortom diskussionerna om bristande resurser.

• 20 april 2022
• 0
• AV: Anna Sofia Dahl

Det finns mycket att hämta i dialogen mellan det hon kallar det ”strategiska rummet” – det vill säga den högsta ledningen och politiken – och det ”operativa rummet – alltså nivån där jobbet görs – menar Laura Hartman.

– Då kan man försöka samlas kring problemet och aktivt lyssna på varandra – hur upplever man frustrationen från båda sidor?

Hennes uppfattning är just att det ofta finns frustration både uppifrån och nerifrån i en organisation. Högt upp i styrkedjan är man frustrerad över att man försöker styra, men inte får något genomslag längst ut i organisationen. Och på golvet känner man en frustration över att ledningen inte förstår hur verkligheten ser ut.

– I diskussionerna får man försöka komma bortom att det finns en resursbrist eller att man måste rekrytera fler. Det kan mycket väl stämma, men man behöver göra det för att komma åt vad det är som tar tid och hindrar oss från att göra ett bra jobb, säger hon.

I diskussionerna får man försöka komma bortom att det finns en resursbrist eller att man måste rekrytera fler. Laura Hartman

Att också hålla i dialogen, även när inledningsfasen övergått till löpande arbete, är en annan viktig del.

– Det finns ingen färdig modell för detta, men där man har lyckats med tillitsbaserad styrning är det just en kontinuerlig och bra dialog mellan de här två rummen som man har lyckats med.

När Tillitsdelegationen kom med sitt slutbetänkande mottogs det med positiva reaktioner. En kritik som dock framkommit är att begreppet är för brett och luddigt, vilket öppnar upp för många olika tolkningar. Laura Hartman håller med om att begreppet är brett, men menar att det i sig inte är något problem.

– Det är mer en styrfilosofi än en exakt styrmodell som ska lanseras och implementeras. Det finns frihetsgrader på gott och ont, man måste göra det till sin egen på plats, säger hon.

Just därför är analysen om vad problemet egentligen är central.

– Det är inte så farligt att man pratar om det på olika sätt, bara man rör sig bort från onödiga processer och detaljstyrning mot den mellanmänskliga tilliten och allt det andra som vi beskriver som viktiga beståndsdelar. Då är det helt fine att det betyder något för en del av organisationen och något annat för en annan.

Det är inte så farligt att man pratar om det på olika sätt, bara man rör sig bort från onödiga processer och detaljstyrning… Laura Hartman

Var knutarna för att komma vidare mot en tillitsbaserad styrning sitter skiljer sig såklart åt mellan olika organisationer. I en del ligger problemen i att man har en för detaljerad och administrativt tyngd styrning som tar mycket tid. Då är lösningen att ensa och rensa bland styrsignalerna och se över vilka styrdokument som finns.

Men Laura Hartman menar att det också kan handla om att ledarskapet i organisationen inte är tränat i att leda i en miljö där det inte finns en detaljerad och hierarkisk styrning uppifrån.

I Tillitsdelegationens forskningsantologi lyfts sjukhusvården i Region Skåne som ett exempel på just det senare problemet. När man 2012 återgick från DRG-baserad ersättning till anslagsfinansiering uteblev de ökade förutsättningarna för professionell autonomi och tillit som förändringen skulle kunna ha inneburit. Anledningen var enligt delegationen att volymkrav, detaljerade uppföljningar och otydliga uppdrag fortfarande motverkade utvecklingen. Förändringen i ersättningsmodellen backades kort sagt inte upp av andra aspekter av styrning och uppföljning. Det gjorde att signalen om en ökad tillit inte gick fram till verksamheterna.

– Cheferna i den här ledningsstrukturen hade inte alls anammat eller förstått vilka möjligheter den här nya typen av styrning innebar och vilket handlingsutrymme den ökar. Man lägger på sin egen detaljstyrning ändå, eftersom man är van vid det, säger Laura Hartman och fortsätter:

– Det är ganska typiskt att man missar att man måste bottna i det och ta sig tid att diskutera. Det är en ledarskapsfråga och kommunikations- och förståelsefråga hur vi ska leda i den här styrmodellen.

Det är därför också viktigt att signalerna från högsta ledningen är tydliga och att förändringen märks genom hela organisationen, menar hon. Att man lever som man lär helt enkelt.

– Om högsta ledningen går ut och kraftfullt säger att man ska ha en tillitsbaserad styrning och ledning, så måste man också se till att det blir någon faktisk förändring i agerandet. Annars blir det kontraproduktivt och tilliten eroderas ytterligare.

Det är ganska typiskt att man missar att man måste bottna i det och ta sig tid att diskutera. Laura Hartman

Även om man som mellanchef eller första linjens chef kan komma en bra bit i sin egen miljö, och göra skillnad för sin egen grupp, menar Laura Hartman att det i längden blir tungt om agerandet inte förändras uppifrån.

– Jag brukar visa en bild med ett stort paraply som första linjen chefen håller över sina medarbetare när det regnar ner styrsignaler. Ju mer det regnar, desto tyngre blir det att hålla i det paraplyet.

Något som flera av de som Sjukhusläkaren har pratat med lyfter är problematiken med bristande resurser och hur det påverkar möjligheten till tillitsbaserad styrning. Laura Hartman tar ett exempel från hemtjänsten i Sundsvalls kommun för att illustrera hur man skulle kunna komma vidare i en organisation som hamnat i en ond spiral med dålig arbetsmiljö, svårigheter att rekrytera och just bristande resurser.

Enkelt sammanfattat använde man sig av en tjänstedesigns-metod där ett antal medarbetare från första linjen gavs ett starkt mandat och frigjord tid för att kunna bottna i frågan om hur arbetet skulle kunna organiseras på ett bättre sätt. Mandatet var att tänka fritt inom lagens ramar samt att lyssna av mot en fokusgrupp med klienter. Förslagen presenteras därefter för ledningen, som fick besluta om vilka förändringar som skulle göras.

Att ramarna och förutsättningarna är tydliga från början, och att högsta ledning faktiskt lever upp till viljan att förändra är dock central, menar hon.

– Det är viktigt att man från högsta ledningen snabbt agerar. Allt går inte att ändra, men man måste verkligen ha på fötterna om varför det inte går i så fall. Annars är det förtroendeskadligt om något.

Man ska styra, men mycket mer förenklat. Laura Hartman

Laura Hartman påpekar att hela filosofin med tillitsbaserad styrning handlar om att man vänder örat mot marken och inte styr uppifrån och ner lika mycket.

– Man ska styra, men mycket mer förenklat. Sen lyssnar man av på golvet och varje gång man gör en förändring så frågar man sig hur det här kommer att påverka första linjens chefers möjlighet att skapa förutsättningar för god arbetsmiljö och gott resultat i sin arbetsgrupp.

Var tror hon då att knuten sitter för att få till en förändring i hälso- och sjukvården? Dels tror hon att det handlar just om att många helt enkelt är vana vid att agera i en top-down- och detaljstyrd verksamhet, dels att det handlar om politiken.

– Från politikens håll vill man visa handlingskraft – ”här måste vi ha en handlingsplan för att komma åt den här problematiken”. Samtidigt vill man från förvaltningens sida inte ha någon detaljerad politiskt beslutad handlingsplan. Det räcker med övergripande mål.

Hennes uppfattning är att politiken inledningsvis kan tycka att tillitsstyrning genom få övergripande mål är en god idé, så länge det inte inkräktar på det område som de själva är ansvariga för. Åter igen pekar hon därför på vikten av att börja med ordentliga diskussioner och att kunna visa på nyttan tillitsstyrningen leder till.

Men att bottna i det och våga lita på det som högsta politiker kan vara svårt. Laura Hartman

– Om man i organisationen upplever att ens kompetens tas till vara, att man har goda förutsättningar att göra ett gott jobb, att man kan använda det professionella omdömet under tydliga ramar och övergripande mål så blir det bättre kvalitet. Men att bottna i det och våga lita på det som högsta politiker kan vara svårt, säger hon.

Som politiker gäller det då att till exempel hitta ett annat svar än att man ska ”besluta om en handlingsplan” när någonting händer och man får frågan om vad man ska göra åt det, menar hon.

– Min erfarenhet är också att politiken måste vara ganska blocköverskridande i bestämmandet av den här typen av princip. Att man bestämmer att oavsett vem som sitter i majoritet så tror vi i vår kommun eller region på det tillitsbaserade sättet att styra. Och vi dömer inte varandra för bristen på detaljerade politiska beslut eller handlingsplaner.