Gränslös vård har sitt pris
På sidorna 4-5 skrivs att det föreligger en gigantisk demokratisk rättsskandal. Orsaken till detta, som vi förstår, skulle vara att ”landstingen och myndigheterna mörkar svenska folkets rätt till vård inom EU”. Detta är allvarliga påståenden. Frågan är om de håller för en närmare granskning.
Syftet att belysa svårighet för patienten att få vård utomlands må vara vällovligt, liksom att vi som läkare alltid måste sträva efter att förbättra vården för våra patienter. Det är också lätt att hålla med om det generaliserade påståendet att patienter som diagnostiserats med sjukdom som går att bota eller lindra bör botas eller lindras så fort det är möjligt annars riskerar de förvärrad sjukdom eller ökat lidande.
Wedin påtalar också att allt fler medborgare är födda utomlands och allt fler av infödda känner sig trygga i sina europeiska grannländer. Med kostnadseffektivitet som utgångspunkt påstås ”Medicinskt indicerad sjukvård är lönsam för samhället och det blir inte sammantaget dyrare om EU-kommissionens förslag till regelverk går igenom”.
Vi kan identifiera fyra delvis sammanhängande punkter som kräver djupare analys och diskussion; Medicinskt indicerat vård, 10 000-tals lider i onödan, säkerhet och trygghet, samt kostnadseffektiv vård.
Medicinskt indicerad vård
Operationer på tveksamma indikationer riskerar att öka om fri rörlighet över EU:s gränser införs i större skala. En självklarhet som ofta glöms är att beslut om intervention ska vila på evidens.
Bland dem som ”lider i onödan” bör finnas en betydande del med smärta. I länder utanför Sverige finns en mångfald operationer som utförs mot smärta där evidens helt saknas, här kan nämnas olika former av neurolyser.
Ett annat inom ortopedin närliggande exempel är diskussionen om artroskopier på tveksam indikation på individer i den medelålders och äldre populationen med ledbesvär mest talande för artros. I artrosens förstadier är det livsstilsrelaterade behandlingar och inte operation som är den evidensbaserade interventionen. Vi gissar att vi är överens om att endast åtgärder som faller inom ramen för evidensbaserad behandling är medicinskt indicerade.
10 000-tals lider i onödan
Ingenstans i texten, eller på annan plats i detta nummer av Sjukhusläkaren, lyckas vi hitta hur Wedin kommit fram till dessa ”10 000-tals” eller vilka diagnoser eller patienter som ingår i denna grupp.
Ortopedi är ju en specialitet som ofta opererar patienter med smärta och där väntan på operation ibland varit lång.
På http://www.vantetider.se/ kan man få information om väntetider i vården. I februari 2010 väntade i hela landet 18 626 patienter på de ortopediska operationer som registreras, 2622 av dem hade väntat mer än tre månader.
Ser man på alla kirurgiska ingrepp samlat (42 stycken registreras), väntade 75 194 på operation varav 10 179 hade väntat mer än 3 månader. Hur många av dessa som väntar av eget val framgår inte.
I gruppen väntande finns också de som fått låg prioritet för operation eftersom patienten och läkaren tillsammans kommit överens om att besvären inte är av sådan grad att behov föreligger för snar operation. Det är för oss svårt att se att 10 000-tals patienter lider i onödan i väntan på evidensbaserade ingrepp.
Säkerhet och trygghet
Våra kvalitetsregister och kliniska studier säkerställer oss en säker och evidensbaserad sjukvård. Trygghet och säkerhet är honnörsord inom svensk sjukvård.
Så är inte alltid fallet utanför våra gränser. Ofta saknas kvalitetsregister och indikationen för kirurgi kan vara svårförståelig.
Minst lika viktigt är dock att i den gränslösa sjukvården diskuteras alltför sällan faran att drabbas av multiresistenta bakterier. Risken att en postoperativ sårinfektion orsakas av meticillin-resistenta stafylokocker (MRSA) är exempelvis 44 procent om patienten opereras i England och lika stor om patienten opereras i den sydliga delen av Europa.
I Sverige är andelen MRSA i positiva blododlingar med stafylokocker cirka 1 procent. Det är emellertid inte bara MRSA som är problemet, utan risken är även stor att drabbas av multiresistenta tarmbakterier, ESBL och VRE. Infektioner med multiresistenta bakterier ger en ökad dödlighet, längre vårdtider och självklart stort lidande för våra patienter. Detta måste man vara medveten om både som vårdgivare och patient. I framtiden kan multiresistenta bakterier dessutom komma att äventyra all proteskirurgi.
Kostnadseffektiv vård
Onödiga ingrepp och ökad risk för infektioner med multiresistenta bakterier till följd av en mer ”gränslös sjukvård” kommer att medföra stora merkostnader för sjukvården i Sverige. Detta ska vägas mot en större tillgänglighet.
De väntetider för indicerad kirurgi som presenteras på www.vantetider.se synes idag vara högst rimliga på de flesta ställen i Sverige. Utan kunskap om vilka de 10 000-tals patienterna är, vem som bestämmer att det finns evidens för en viss åtgärd samt hur risken att drabbas av infektion ska hanteras kan vi inte se hur man ska kunna räkna ut om gränslös sjukvård är kostnadseffektiv eller ens önskvärd ur ett patientperspektiv.
Avslutningsvis påstår Wedin att orsaken till att det ofta sägs att ”svenska patienter absolut vill bli behandlade hemmavid” kan bero på dålig information och otrygghet angående möjligheter och alternativ. Vår erfarenhet är snarare att det kan vara svårt att förmå patienterna att ens resa till närbelägna sjukhus för att få en elektiv operationen utförd, även om den görs av samma opererande läkare. Om vi som nu fortsätter att på ett sakligt sätt informerar våra patienter om fördelar och nackdelar med gränslös vård, tror vi inte att fler patienter än tidigare önskar resa utomlands.
Leif Dahlberg. professor i ortopedi, Lennart Sanzén, docent, överläkare, ortopediska kliniken, Inga Odenholt, orofessor i infektionssjukdomar, Alla Skånes universitetssjukhus
