Granskning av journaler kan minska vårdskadorna
– Vi skickade helt enkelt hem patienterna för tidigt till sina hemortssjukhus. När vi identifierade problemet och ändrade rutinen så patienterna fick lite extra tid för observation hos oss kunde vi undvika den här typen av vårdskada nästan helt, säger Peter Dahm som är sektionschef för kvalitet och utveckling på An-Op-IVA, Område 5 på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.
Det var år 2011-2012 under SKL:s patientsäkerhetskampanj som chefläkaren bestämde att några avdelningar på Sahlgrenska Universitetssjukhuset skulle genomföra strukturerad journalgranskning, Markörbaserad journalgranskning (MJG) eller GTT (Global Trigger Tool) som det kallades då, berättar Peter Dahm. Och som kvalitetsansvarig nappade han och klinikens verksamhetsutvecklare direkt och beslutade sig för att börja med neurointensivvårdsavdelningen.
– Vi, tillsammans med NIVA i Linköping, är så vitt jag vet bland de första i landet som har genomfört strukturerad journalgranskning på en neuro- intensivvårdsavdelning. Och det var lite speciellt eftersom vi har förhållandevis litet patientflöde där jämfört med allmän intensivvård. Så vi fick med allihop i granskningen och kunde snabbt se ett mönster. Det gick också snabbt att justera en rutin och hinna se de positiva effekterna av den.
Få avvikelserapporter om vårdskadorna
Det som var slående när journalerna var granskade var att så få av de undvikbara vårdskador som hittades med hjälp av metoden hade rapporterats in av personalen i sjukhusets avvikelsesystem, Medcontrol Pro, berättar Peter Dahm. Detta väckte mycket frågor, inte minst hos sektions- och klinikledningen.
– Vad beror detta på? undrade man. Har vi inte nått ut till personalen? Har vi informerat för dåligt? Eller funkar inte avvikelsesystemet?
Men det gäller att förhålla sig väldigt ödmjukt och öppensinnigt till resultatet, menar Peter Dahm. Det är ett känsligt område och det väcker mycket förvåning hos dem som ställs inför nya fakta. Det är lätt att gå i försvarsställning och undra om resultatet verkligen går att lita på. Om granskningen verkligen är korrekt genomförd.
– En insikt jag fick under det här arbetet är ”vad mycket bra vi gör, men så mycket som kan gå fel”. Det händer mer skador än vi tror. Och det som händer är att skadorna ökar vårdtiden. Det kostar mellan 30 000 kr och 35 000 kr för en enda IVA-dag. Och varje vårdskada kostar inte bara pengar utan självklart även lidande för patienten.
Vilka reaktioner fick ni på avdelningen när ni presenterade resultatet?
– Oj då, vad få patientskador som faktiskt avvikelserapporteras, var den spontana reaktionen. Men på NIVA blev man också väldigt glada när vi kunde berätta att vi hittat mönstret med patienter som fick återinläggas och vad vi kunde göra åt det. Det väckte också många frågor kring vad vi egentligen lägger vår tid på.
Ett liknande försök med strukturerad journalgranskning har gjorts på Sahlgrenskas systersjukhus, Östra sjukhuset, berättar Peter Dahm. Där var resultatet liknande, men några jämförelser kliniker eller sjukhus emellan ska man inte ägna sig åt, betonar han.
– Det är så många faktorer som spelar in att det är svårt att genomföra det här på ett evidensbaserat sätt. Man ska bara jämföra med sig själv och använda det här till att försöka hitta mönster och komma med förbättringsförslag. MJG ska uttryckligen inte jämföras med andra kliniker.
Klokt att begränsa sig till specifika patientgrupper
Förutom på NIVA har Peter Dahm varit med och genomfört en strukturerad journalgranskning på CIVA (Centrala intensivvårdsavdelningen). Där var patienterna betydligt fler men klientelet också väldigt brokigt.
– Det vi lärde oss där var att det kan vara klokt att begränsa sig till några specifika patientgrupper för det blir lätt spretigt och svårt att se mönster annars.
Det framgångsrika projektet på NIVA har fått Peter Dahm och hans kollegor att vilja fortsätta med strukturerad journalgranskning framöver. Det har också väckt funderingar kring om det nuvarande avvikelsesystemet fungerar.
– Vi tror på den här metoden och vill gå vidare. Vi har hittat brister som vi har kunnat förändra. Kanske är det här ett bättre sätt att uppnå kvalitet i vården än via det avvikelsesystem vi använder idag.
Journalgranskningen på CIVA
På CIVA granskades 238 journaler från oktober 2012 till september 2013. 94 skador upptäcktes (39 procent). 72 av dem (30 procent) bedömdes som potentiellt undvikbara. Endast ett fåtal av de upptäckta skadorna i journalgranskningen fanns registrerade i avvikelsesystemet Med Control Pro.
I Med Control Pro rapporterades 167 ärenden från CIVA år 2013, vilket var en komplikationsfrekvens på 4 procent jämfört med 39 procent i journalgranskningen.
Exempel på temporär skada på CIVA är vårdrelaterad infektion (t.ex. ventilatorassocierad pneumoni), läkemedelsrelaterad skada (t ex otillfredsställande smärtlindring), svikt i vitala parametrar (t ex relaterat till återinläggning på IVA pga respiratorisk insufficiens).
I journalgranskningen på CIVA fångades många skador som inte hade uppstått på intensivvården. Skador i samband med kirurgi, såsom reoperation, blödning och organskada utgjorde nära 30 procent av alla skador.
Journalgranskningen på NIVA
På NIVA granskades 146 patientjournaler. Alla händelser som ansågs undvikbara med över 50 procents sannolikhet räknades som vårdskador.
Den strukturerade journalgranskningen upptäckte 53 vårdskador.
Inga av dem hade rapporterats i avvikelsesystemet.
FAKTA | VÅRDSKADA
En vårdskada är enligt patientsäkerhetslagen ”när en patient drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”.
För att en vårdskada ska klassas som allvarlig ska skadan vara bestående och inte ringa, eller ha lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.
Så går strukturerad journalgranskning till
Metoden går ut på att ett team bestående av utvalda läkare och sjuksköterskor väljer ut 20 patientjournaler slumpvis varje månad.
I dem letar man efter specifika ord, så kallade ”triggers” eller ”markörer” på undvikbara vårdskador. Exempel på sådana ord är ”blod”, ”återinläggning IVA” och ”ventilatorsassocierad pneumoni”.
Journalerna scannas igenom snabbt på jakt efter dessa ord och om de förekommer går man in och lusläser dessa journaler för att hitta samband och mönster. Utifrån detta kan man sedan komma med förslag på åtgärder.
