Patientens starka rättsliga ställning, det delade ledarskapet, de snabba beslutsvägarna, många gånger väldigt olika attityder... Det är mycket som skiljer dansk sjukvård från svensk, men den största skillnaden är att det danska sjukvårdssystemet styrs av nationella specialplaner, som är grunden till mycket.

• 21 december 2021
• 0
• AV: Christer Bark

Det berättade Marianne Brehmer, urolog på Danderyds sjukhus, som under tre år var chef på Århus sjukhus i Danmark, när hon gästade Stockholms sjukhusläkare den 26 november. Här är hennes reflektioner om Danmark, Sverige och olikheterna.

De standardiserade vårdförloppen

De standardiserade vårdförloppen för cancer är lag i Danmark, vilket innebär en enorm skillnad för patienterna mot i Sverige där ledtiderna bara är rekommendationer.

Kan kliniken i Danmark inte ge en patient med malign cancer en behandling inom den utsatta ledtiden är kliniken skyldig att hjälpa patienten att få den i första hand på en klinik i regionen. Kan ingen klinik i regionen ta emot patienten så ska man hjälpa patienten att i andra hand få behandlingen i en annan region och om inte det går är det sjukhusets plikt att hitta en tid utanför landet, enligt lagen. I Sverige finns inga sådana rättigheter för patienterna.

För några år sedan var det en situation där Huddinge sjukhus en sommar hade ont om folk och inte resurser att operera några svårt cancersjuka patienter. En patient som fått vänta alldeles för länge dog. Då polisanmäldes landstinget. Det blev en utredning, men man lade ner fallet.

Behandlingstiderna i de standardiserade vårdförloppen är inte en lag i Sverige utan bara rekommendationer, så inget fel hade begåtts. Då är man ju verkligen den lilla människan som inte har någon rätt. En sådan sak hade aldrig kunnat hända i Danmark utan att någon får ta ansvar. Där ser man allvarligt på om ledtiderna inte hålls, så om något liknade hänt då hade det rullat huvuden så det visslar om det.

När jag damp ner i Danmark 2013, hade de standardiserade vårdförloppen funnits rätt länge, men kliniken var inte på något vis i mål med det, så det blev en av mina första uppgifter. Det var prioritet ett att vi skulle i mål med att minska ledtiderna.

Och i Danmark håller alla koll på cancerväntetiderna, så regiondirektören hade satt en blåslampa i baken på sjukhusledningen som var på divisionsledningen som var på mig och det var samma dag eller nästa dag. Kravet var: Gör någonting! Och när man bestämt något går det fort. Det är snabba beslutsvägar.

Jag tänkte: ”Är dom tossiga”. Men ju mer jag kom in i det så förstod jag hur bra det var. Man kan tycka att det spelar väl ingen roll om det är fem dagar eller sex dagar. Men säger man att det är okey med sex så går det snabbt att det är okey med åtta och sedan är det okey med tio. Man sätter en gräns för att det inte ska slira, vilket är jättebra. Och det är ganska hårda bandage i Danmark. Man kan faktiskt som chef förlora jobbet om man inte håller de exakta ledtiderna.

Specialplanen

Den största skillnaden mellan Sverige och Danmark är de nationella specialplanerna. De är grunden till jättemycket. I Sverige kan ju alla regioner göra i stort sett vad som helst eller ingenting. Det går inte i Danmark.

I Danmark finns en nationell plan, ”Specialplanen”, för att se till att vården blir jämlik i alla regioner.

Den är kärnan i den statliga styrningen och går ut på att i varje region ska det finnas vård på basnivå, regionnivå och högspecialiserad nivå.

I planen listas, inom varje specialitet, alla diagnoser och alla behandlingar som är godkända som regionen ska kunna tillhandahålla.

Det kan vara allt från det enklaste till hjärttransplantationer. Och klarar inte regionen det så har patienterna rätt att söka vård i en annan region.
Specialplanen är fantastiskt bra för patienterna, men det är bra även för specialiteterna att ha den här planen som slår fast att allt är viktigt, inte bara det flashiga, då blir specialiteten inte utarmad på vissa områden som man annars riskerar att bli. Man kan inte bara ha en klinik som gör robotkirurgi eller nåt annat ”hett”. Man har plikt att tillhandahålla hela spektrat till sina medborgare.

Inom urologin som är min specialitet listas allt ifrån inkontinens till de olika cancerdiagnoserna, transplantationskirurgi… ja allt är med. Specialplanen är väldigt omfattande och revideras vart femte år. Jag var med vid den senaste revideringen.

Sundhedsstyrelsen (Socialstyrelsen) är övergripande ansvarig, men planen tas inte fram av byråkrater utan av representanter på alla sjukhus och specialiteten är i allra högsta grad delaktig i att utforma planen.
Att de olika diagnoserna och åtgärderna är indelade på grundnivå, regionnivå och högspecialiserad nivå är för att man även ska ha en rimlig volym.

Och det handlar inte bara om vilka som finns på kliniken och kan någonting, utan väldigt mycket om kringresurserna, som exempelvis att man måste ha dialysmöjligheter eller exempelvis interventionell radiologi. Och inom kliniken så får det inte bara vara en som kan.

Är det högspecialiserad vård så måste det vara team, en återuppbyggnad och kliniken måste redogöra för underlaget väldigt noga. Hur stort är befolkningsunderlaget, hur många behandlingar genomför man etc. Vad har man för forskning på gång? Det är väldigt omfattande.

Den nationella styrningen och revideringarna ser också till att vården görs på rätt nivå, vilket kan ändras i och med att olika behandlingar kan bli vanligare eller mindre vanliga beroende på den medicinska utvecklingen.

Till exempel var robotassisterad prostatektomi högspecialiserad till en början då bara några utförde operationen, men när den blev mer vedertagen blev den regional.

När det gäller vissa högspecialiserade behandlingar så görs de bara på ett bestämt antal kliniker för att bibehålla de behandlingsvolymer som man anser vara nödvändigt för att kunna hålla en god kvalitet. Exempelvis så utförs njurtransplantationer på tre kliniker i Danmark, eller cystektomier som utförs på fem kliniker och patienter från andra sjukhus skickas till de klinikerna som innehar de högspecialiserade funktionerna.

De högspecialiserade funktionerna ansöker man om vart femte år, då specialplanen revideras. Det är således inte en funktion som man innehar per automatik eller tilldelas.

Att Specialplanen listar alla tillåtna behandlingar hjälper också patienterna att veta om de kan få ersättning för vård utomlands om man inte kan få vård inom vårdgarantin. Är behandlingen listad och godkänd i Specialplanen har patienten rätt till ersättning, annars inte.

Specialplanen förhindrar också att sjukhusen försvarar sina revir. I Stockholm har vi fyra olika urologkliniker, det är KS/ Huddinge. SÖS, Danderyd och S:t Göran. Det har varit tal om att ha en nivåstrukturering på vissa saker, man skulle kunna komma längre om inte alla gjorde anspråk på att utföra allt. Men att göra en uppdelning är svårt att få till stånd då man inte vet vad man får om man mister något. Det danska systemet gör upp detta för klinikerna.

Attitydskillnader

Ibland skrattar jag åt det, för i Danmark är allting akut, fast det är det ju inte. Man är mycket mer på. Vid ett tillfälle frågade jag en kollega som var lite av en ledarskapsmentor till mig varför jag aldrig hört ordet konsekvensanalys i Danmark. Han funderade lite och svarade att ”du har rätt, här har vi riskanalys”.

Det är en himla bra poäng. Det är två sätt för att angripa samma sak, två olika filosofier. Men det är bara en del av det. Beslutsvägarna är mycket kortare i Danmark, man är mycket mer
hands on.

Toppstyrning?

När jag började mitt chefsjobb i Århus fick jag höra av en medarbetare, som lite oroligt stod i dörren på mitt kontor att Sverige är väldigt toppstyrt. Jag förstod först inte vad han menade. Men det förstod jag ju efter ett tag. För här i Sverige beslutas ju saker någonstans långt borta, långt uppe i regionen av någon administratör och så sipprar det ner och ingen förstår vem som är ansvarig för beslutet. Så är det absolut inte i Danmark.

Jag kan ta ett exempel. Det kom ett förslag från regionen som handlade om hur vi skulle hantera prostatacancer i ett visst avseende, då var det självklart att det kom en remiss till oss på urologkliniken i Århus som är Danmarks näst största urologklinik, men även till alla andra urologkliniker i regionen.

Då kallade jag in kollegan som var ansvarig för prostatacancerteamet och så jobbade vi först ihop en text tillsammans och därefter tillsammans med kontorschefen på vår division som är en hög administratör. Sedan skrev vi ett förslag och så godkändes det av sjukhusledningen som i allra högsta grad var inne på att det är vården i första hand och inte byråkrati och pengar som gäller. Sedan gick förslaget till regionen. Det blev kanske inte precis som vi hade velat, men det var inte så att man körde över vårt förslag på något vis.

När jag kom hem till Sverige så presenterade min dåvarande närmaste chef tre förslag från regionen hur man skulle hantera också en fråga om prostatacancer och det var förslag a, b och c.

Och då sade jag att är det inte c som vi tycker är bäst? Nej, nej, nej, vi ska inte föreslå något, dom kommer att bestämma, vi ska bara veta att det finns tre förslag, var svaret från min chef. Det hade aldrig gått igenom i Danmark.

Ledarskap

Alla sjukhus i Danmark har en sjukhusledning med tre personer så det finns inte en sjukhuschef. En är läkare, en är sjuksköterska och en är antingen ekonom eller samhällsvetare och alla har samma status och alla kliniker styrs av en läkare och sköterska. Jag tycker det fungerade. Det är ju alltid bra att ha någon att resonera med som har andra perspektiv om man är ett par som fungerar tillsammans.

Chefskap

I Danmark är det väldigt tydligt vem som är chef och som chef har man stor beslutsmakt. Samtidigt är det högt i tak tycker jag. Det går inte att fatta ett beslut utan att det har blivit rejält debatterat i gruppen, gör man det så är man rökt. Men när beslutet väl är fattat så respekterar alla det. Men då vet man också vem som är ansvarig för beslutet om det måste bestridas på något vis.

Om resursbrist och samarbete med privata vårdgivare

Det jag noterade när jag kom till Danmark var att kliniken var underbemannad och kom fram till att vi saknade resurser motsvarande fyra läkartjänster. Efter mycket räknande fram och tillbaka fick jag erkännande för det, men då visste jag att det skulle ta tid att rekrytera fyra personer.

I stället för att anlita stafettläkare som i Sverige fick vi lov när vi bestämt vilka diagnoser och åtgärder vi ville ha personal till, att under en treårsfrist, köpa de här tjänsterna av en privat vårdgivare. Vi skrev då en kravspecifikation och uppdraget gick ut på anbud. Efter det upphandlades tjänsten. Det var jag som verksamhetschef, tillsammans med ett par jurister, som skötte upphandlingen. Det var tydligt vem som hade fått uppdraget och krav ställdes på den som fått uppdraget att leverera. Man har en helt annan kvalitet och ansvarskontroll i Danmark än i Sverige tycker jag.

ST-utbildningen

I Danmark är den mer organiserad och kontrollerad än i Sverige. På sjukhusen finns ST-ansvariga som ansvarar för olika kliniker, sedan har man en ST-ansvarig läkare som är regionansvarig för specialiteten i regionen. Varje år är det inspektioner och inför inspektionen har ST-läkarna gjort en 360-graders genomgång om vad de tycker är bra och vad de inte tycker är bra och vad som behöver förbättras. Därefter har man en genomgång om det tillsammans med inspektörerna (urologer från andra kliniker i Danmark) och sjukhusets och regionens ST-ansvariga. Och de var tuffa.

Efter genomgången så väljer man tre frågor som man ska fokusera på under året som sedan följs upp av den som har ansvaret för ST-utbildningen på sjukhuset och ska se till att processen inte står still. Och under min tid var det tuffa krav. Det var inte så att man bara pratade om mål, utan det man bestämt skulle uppfyllas.

Om specialistbrist och rekrytering

Rekryteringsprocesserna är väldigt professionella och HR-personal ser man inte röken av. Det är professionen som håller i rekrytering. Jag var med om flera rekryteringsprocesser. Förutom min egen då jag rekryterades var jag med om att tillsätta personal på min klinik, men även när man tillsatte chefer på andra avdelningar.

De processerna var riktigt, riktigt, bra. Allt ifrån när det gällde att tillsätta överläkare och uppåt, till yngre kollegor, även om det inte var riktigt lika omfattande när det gällde de yngre kollegorna.

Ska det tillsättas en överläkare eller en chef då ska personen redogöra för sin meritering och sina erfarenheter på sju kompetensområden. Och det är likadant i hela Danmark.

Det är grundutbildning, vidareutbildning, forskning, undervisning, ledarskap, kommunikation och omvärlden, och du ska även redogöra för vad du har för erfarenhet och ge exempel.

Rekryteringsprocessen styrs av ett tillsättelseutvalg (”rekryteringsråd”) som är en bestämd grupp. Det är chefen, det är professorn, det är en överläkare inom det team det gäller, den teamansvarige åtminstone, sedan är det yngreläkarerepresentant som är facklig, sekreterarchefen, avdelningschefen, mottagningschefen, osv och en överläkare från en samarbetsavdelning, som kunde vara från njurmedicin eller röntgen, beroende på specialitet.

Dessutom ska den som ansökt om tjänsten bedömas av en utomstående expert, oftast en professor i en annan region, om personen uppfyller kraven. Så det är en omfattande rekryteringsprocess.

När man sedan sållat ut de som uppfyller kraven kallar man dem till intervjuer. Då är alla i rekryteringsrådet med, förutom den externa bedömaren.

Om det då visar sig att det är två personer som är likvärdiga, då kan det bli aktuellt – det där som spelar så stor roll i Sverige – din personlighet.

I Danmark väger formella meriter tyngre än i Sverige.