”Frånvaro av effektiv behandling är det som kostar mest”
Nyheter
Anders Anell inledde med en översikt över de sjukvårdspolitiska paradigm som avlöst varandra i Sverige. Länge var huvudfokus vård på lika villkor, senare flyttades fokus till kostnadskontroll och produktivitet.
De senaste åren har resultat och värde för pengarna betonats allt mer, ”the performance paradigm”. Det avspeglas i fokus på mål, indikatorer som underlag för styrning, kvalitetsregister med mera.
– Tidigare hade vi en bild av att svensk vård hade hög kvalitet till låga kostnader, problemet var väntetiderna. Mätningar och ökad transparens nyanserar bilden av svensk sjukvård. Den är inte jämlik, kostnadskontrollen är inte bättre än OECD-snittet och andra hälso- och sjukvårdssystem har bättre utveckling av resultat och kvalitet, sa Anders Anell och tillade att skillnader mellan landsting och vårdgivare är en komplex fråga.
Enskild duktig läkare bakom toppresultat
Allt har inte med ekonomi att göra, det kan hänga på en enskild duktig läkare om ett sjukhus får ett toppresultat eller inte, betonade Anders Anell och visade exempel ur Socialstyrelsens öppna jämförelser med stora skillnader mellan sjukhus.
– Svensk sjukvård har aldrig haft så stora resurser som nu. Samtidigt är frånvaro av effektiv behandling det som kostar mest, sa Anders Anell.
Han visade flera exempel på hur investeringar i medicinska insatser kan ge samhällsekonomisk avkastning, bland annat åtgärdbar dödlighet som minskat kraftigt i de europeiska länderna de senaste åren. (i Sverige en nästan 50-procentig minskning mellan 1997/98 och 2006/2007).
– Ny medicinsk teknologi skjuter upp sjuklighet, lindrar, botar eller förebygger. Det skapar nya förutsättningar för produktivitet. Men vilka ekonomiska incitament har sjukvården för att använda kostnadseffektiva behandlingar, rensa ut gammal teknologi, ändra vårdstrukturer och utveckla innovationer?
”Att styra läkare är som att valla katter”
Som svar på sin egen fråga sa Anders Anell att vården är svårstyrd. Medborgarna vill ha tillgång till alla innovationer och har svårt att acceptera prioriteringar. Politiker tänker mer på att bli omvalda än på att effektivisera vården, och ”att styra läkare är som att valla katter”. Summan av dessa faktorer är att ”beslutskostnaderna” blir höga för dem som vill driva igenom förändring.
Bo Könberg, landshövding i Sörmland och regeringens utredare (Vårdavgiftsutredningen) ville nyansera bilden av ”galopperande sjukvårdskostnader”, som förts fram i flera rapporter de senaste åren, bland annat av SKL och den så kallade Borgkommissionens rapport, som pekar på att det behövs stora skattehöjningar eller andra finansieringslösningar för att klara den kommande äldreexplosionen.
– Det har funnits stor oro för att läkemedelskostnaderna ”sköt upp i himlen” – med facit i hand blev det inte så. Dessutom utgår man i nästan alla kalkyler från att en längre livslängd leder till att fler sjuka år läggs till livet. Men enligt den senaste folkhälsorapporten är det istället friska år.
Sjukvårdens produktivitetsökning är dold
Bo Könberg menar även att det görs felaktiga antaganden om att sjukvården inte kan höja sin produktivitet.
– I dag utförs betydligt fler starroperationer än tidigare, och vårdtiden har gått ner från fem dagar till några timmar. Generika sparar 8-9 miljarder per år. Det finns en dold produktivitetsökning i sjukvården som ekonomerna inte fångar in.
Han tillade att tjänstesektorn har andra förutsättningar för produktivitetsökning jämfört med den varuproducerande sektorn:
– Det kanske är möjligt att sjunga Figaros bröllop sex gånger så fort, men då blir det en annan produkt. Men jag kan se Figaros bröllop i Metropolitanoperans uppsättning hemma i Nyköping samma kväll. Det är samma produkt, men ökad produktivitet i förhållande till hur många som kan se den.
Bo Könberg menade att små skattehöjningar och att få ungdomar att träda in på arbetsmarknaden något tidigare är andra pusselbitar för att klara det ökade behovet av vård och omsorg när antalet äldre blir fler.
– Jag har även föreslagit avsättningar till en äldreomsorgsfond, som ett alternativ till att amortera på vår relativt låga utlandsskuld.
Sjukvården, en närande sektor
Anders Dahlqvist, kardiolog och styrelseledamot i Sjukhusläkarna, inledde med att betona att sjukvården är en närande sektor i samhället, inte en tärande. Han citerade förre ordföranden i World Medical Association, Dana W Hansons tal vid Läkarförbundets fullmäktige 2010:
– Det är sjukdomen som kostar, inte sjukvården.
Anders Dahlqvist delade inte fullt Bo Könbergs optimism inför kostnaderna för de demografiska förändringarna:
– Äldreboomen innebär att antalet äldre över 85 ökar med två tredjedelar mellan år 2020 och 2035. Det innebär en ökning av hjärt- kärlsjukdomar som stroke, hjärtsvikt, coronarsyndrom, kärlkramp, högt blodtryck och förmaksflimmer. Samtidigt antalet förvärvsarbetande kommer att vara konstant. Bättre sekundärprevention är nödvändigt för att minska kostnaderna.
Anders Dahlqvist framhöll att Sverige har ett högklassigt akut omhändertagande vid hjärt-kärlsjukdom, men att måluppfyllelsen är låg för sekundärprevention efter det akuta skedet.
– Få behandlingsrekommendationer vilar på så stark evidens som hjärt-kärlprevention, sa Anders Dahlqvist.
Lönsam sekundärprevention
Han refererade till LIF-rapporten ”Det finns ingen ursäkt” som han själv varit med och utarbetat: Bättre måluppfyllelse för behandling av högt blodtryck, höga blodfetter och diabetes leder till färre fall av stroke, hjärtsvikt och coronarsyndrom. Läkemedelskostnaden för en 80-procentig måluppfyllelse kan beräknas till 1,4 miljarder kronor, vilket kan jämföras med en beräknad vinst på 5 miljarder i minskad sjuklighet och vård, varav 3,5 miljarder utgörs av en 30-procentig minskning av antalet stroke-fall.
Han betonade att nationella riktlinjer, kvalitetsregister, SBU-rapporter med mera ger ett utmärkt kunskapsunderlag som borde få större genomslag i sjukvården – det kan ta upp till 17 år innan nya behandlingsrekommendationer slår igenom, vilket är alldeles för lång tid.
– Se inte enbart till de direkta kostnaderna för sjukvård. Värdera också framtida minskat behov av sjukhusvård, sjukskrivningskostnader och omvårdnadskostnader i kommunerna, avslutade Anders Dahlqvist.
”Landstingen har nått vägs ände”
I den efterföljande debatten ställde Anna Rask Andersen, professor i Uppsala, krav på statlig finansiering av sjukvården:
– Vi tror att landstingen har nått vägs ände. Det behövs ett helikopterperspektiv för sjukvården. Jag undrar också varför sjukvården är så dyr i USA. Vad är det vi inte ska ta efter?
Anders Anell svarade att de höga sjukvårdskostnaderna i USA i vilket fall som helst inte beror på läkartätheten, som är lägre än i Sverige.
– Många sjukhus i USA har en överkapacitet, och de konkurrerar med hjälp av att ha den senaste teknologin. Det finns också flera aktörer på finansieringssidan, vilket driver upp kostnaderna. Men är det så enkelt som att statlig finansiering ger jämlik vård? Att döma av öppna jämförelser krävs mer än så, eftersom det finns stora skillnader även inom samma län. Och läkemedelsförmånen har inte haft effekt på de geografiska skillnaderna.
Ersättningssystem för öppen vård
Lars Nevander, barnpsykiater från Lund och andre vice ordförande i Sjukhusläkarna, frågade hur panelen såg på frågan om ekonomisk ersättning till sjukhusläkare i öppen vård.
Anders Dahlqvist förespråkade en resultatinriktad lösning, exempelvis en bonus för att minska sjukligheten i en patientgrupp.
Bo Könberg menade att kapiteringsersättning (ersättning i förhållande till patientunderlaget) i kombination med en mindre besöksersättning är motiverat i primärvården, där man betalar för tillgång till sjukvård, men att frågan är mer komplex för övriga specialiteter i öppenvården.
Anders Anell sa att det kan behövas flera olika lösningar, beroende på vilken specialistvård det är fråga om:
– Ersättningen för en kataraktoperation kan utformas så att den täcker ansvar i fem år för eventuella komplikationer och för uppföljning. När det gäller ansvaret för kronikergrupper kanske man kan tänka sig en lösning där andra specialister knyts till primärvården och dess ersättningsmodeller.
Äts effektivitetsvinsterna upp av ökad administration?
Kenneth Lindahl, kirurgi i Västerås och ledamot av Sjukhusläkarnas styrelse, berättade om den effektivisering som hela tiden sker på sjukhusen:
– Ett exempel är att allt fler operationer förs över till dagkirurgi. Men vinsterna av det ser vi inte i verksamheten. Försvinner effekten av ökad produktivitet till ökad administration?
Anders Anell höll med om att kraven ökar på dokumentation och mätningar.
– Mycket tid går till indirekt patientarbete, registreringar i datasystem.
Vad är onödigt?
Bo Könberg invände att han ”sedan medeltiden” hört att det är för mycket administration i sjukvården.
– Men vad är det som är så onödigt? Jag har sällan sett förslag från Läkarförbundet på de tio viktigaste sakerna att ta bort. Gör en sådan lista och för fram till de lokala politikerna!
Martin Öst, anestesiolog från Göteborg, lyfte fram ett exempel på olikheter och orättvisor mellan landsting:
– Staten hade ett bidrag till rehabilitering av personer som hade en kombination av depression och muskelvärk, på 40 000 kronor per patient. I Skåne följde utförarna anvisningarna till punkt och pricka, men i Västra Götalandsregionen försvann alla pengar. Hur ska staten garantera att pengarna kommer patienterna till nytta?
Krav och uppföljning
Anders Anell svarade att så länge det kommunala självstyret finns, är själva poängen att landstingen ska göra på olika sätt.
– Men om det är öronmärkta statsbidrag så handlar det om statens möjligheter till ansvarsutkrävande, tydligare krav och uppföljning.
Bo Könberg sa att självklart ska riktade bidrag användas som avsett.
– Men till frågan om olikheter i vården så är det ju också så att ni läkare arbetar väldigt olika.
Karin Båtelson, klinisk neurofysiolog från Göteborg, svarade att det kan finnas goda skäl till att läkare gör på olika sätt:
– Att ha en profession är inte att följa en checklista från 1 till 10. Det bygger på både vetenskap och på beprövad erfarenhet. Det kan också vara så att på ett sjukhus är en äldre operationsmetod den bästa, för att personalen har hög kompetens för just den.
En svensk prioriteringskommitté?
Kåre Jansson, ordförande för Läkarförbundet avdelning för politik och profession, talade om behovet av starkare nationell samordning av finansiering och prioriteringar i sjukvården:
– Vad anser ni om Läkarförbundets förslag om en nationell prioriteringskommitté för sjukvården?
Anders Anell svarade:
– Det finns all anledning att samla kunskapsstyrningen i ett litet land som Sverige. Socialstyrelsens nationella riktlinjer är en bra början. Men vilken tyngd ska sådana prioriteringar ha? Ska de vara riktlinjer, eller tvingande? Om det ska vara mer än rekommendationer behöver de också kopplas till pengar och ansvarsutkrävande.
[…] Tidningen Sjukhusläkaren […]