Först när vi skapat kugghjul blir gruset ett problem

Det är klart att man tänker på hälso- och sjukvården. Det gäller förstås inte bara om man arbetar inom den utan även om man kommer i kontakt med den. När vi tänker på hälso- och sjukvård så tänker vi kanske inte så ofta på den som en organisation. Men när vi väl gör det, så borde vi nog ofta vara lite noggrannare med vad vi tänker på, när vi tänker på den. Det där lät lite krångligt; låt mig utveckla.

Organisationer styrs och påverkas av mycket, inte minst av de föreställningar vi har om dem: idéer, tankar, visioner och illusioner om hur de fungerar och hur de borde fungera. En väldigt kraftfull föreställning är den om organisationen som en maskin, som ett intrikat men välsmort system. När maskinen går igång och arbetar så producerar den det som den ska producera i stadig takt. En pålitlig kedja av aktiviteter som gång på gång levererar ett resultat med konstant kvalitet. Ibland måste kanske lite grus plockas bort, ibland måste maskineriet trimmas. Och likt att dra i en spak så tänker vi oss att ett beslut eller en plan sätter en serie händelser i rörelse som på ett förutsägbart sätt justerar in maskinen. Den är ett tätt kopplat system.

Det finns ett problem med detta synsätt. Det är att det inte stämmer.

Dessvärre tycks maskintänkandet prägla mycket beslutsfattande inom hälso- och sjukvården. Gång på gång ser vi beslut och policyer som antyder att de som så omsorgsfullt värkt fram dem sitter med föreställningen om maskinen i bakhuvudet.

Och det är ett problem, för i själva verket kan och bör organisationer ses som löst kopplade system. Det betyder att olika delar av organisationen har relativt stor frihet relativt varandra. Det betyder att det som görs på en avdelning inte omedelbart och på ett enkelt förutsägbart sätt kommer påverka det som görs på en annan. Det betyder att idéer från organisationens ledning inte kommer att tillämpas på exakt det sätt de tänkt sig, helt enkelt eftersom olika delar av organisationen har lite olika förutsättningar och villkor.

Och det är okej att det är så, av flera skäl. Lösa kopplingar minskar behovet av samordning vilket har sina fördelar, eftersom samordning alltid har en kostnad (inte minst i form av tid). Lösa kopplingar leder till viss redundans, det vill säga att samma saker sker parallellt på olika ställen. Det ser på pappret ut att vara dyrare, men å andra sidan så skapas flexibilitet och anpassningsförmåga. Dessutom kommer organisationen som helhet ha lite tillgång till extra resurser när så krävs. Slutligen, lösa kopplingar leder till att de beslut som fattas, fattas med hänsyn till de villkor som gäller lokalt, oavsett om det handlar om kompetenser eller klienter eller något annat. Det leder till att beslut som fattats längre bort kan anpassas eller vid behov ignoreras.

Från maskinsynsättet framstår allt detta som ett enormt slöseri. Men att ett visst sådant ”slöseri” förekommer är stängt taget inte ett problem. Faktum är att försök till att tajta till kopplingarna leder till problem som är betydligt större: det är då maskineriet helt riskerar att stanna.

Att organisationens delar är löst kopplade betyder inte att de är helt frikopplade. Tvärtom, i vardagens praktiska problemlösning etableras flexibla rutiner som löser många samordningsproblem.

Att organisationer är löst kopplade betyder inte heller att allt är bra som det är. Det finns många gånger saker att lära av andra organisationer, både från liknande verksamheter och från radikalt annorlunda. De lösa kopplingarna betyder att olika delar av organisationen kan lära på sitt eget sätt, på sina egna villkor. Att organisationer är löst kopplade innebär inte heller att det inte finns saker som skulle kunna tajtas till – men det betyder att tilltajtandet måste ske med stor varsamhet.

Att organisationer är löst kopplade system är alltså inte ett problem.

Maskinsynsättet är inte bara felaktigt, utan kan också vara direkt skadligt. När vi agerar som om våra organisationer vore maskiner så riskerar vi att försöka utforma system som ska få dem att fungera mer maskinlikt. Sådana system, till exempel stora integrerade datasystem som ska gripa in i och strukturera verksamheten – *host* Millennium *host* – riskerar att skapa alltför täta kopplingar mellan organisationens delar.

Det som på pappret ser väldigt bra ut – alla komponenter är på plats och alla kugghjul snurrar runt som kugghjul ska – kommer inte att fungera. Inte för att det kommer grus i maskineriet utan för att komplexa organisationer inte kan fungera som maskiner. Det är alltså metaforen det är fel på, inte organisationen. Det är först när vi skapat kugghjul som gruset blir ett problem.

Så nog kan det vara värt att tänka på vad vi tänker på när vi tänker på hälso- och sjukvården som en organisation.

För övrigt anser jag att alla borde läsa Johan Asplunds bok Om undran inför samhället.