• 11 mars 2014
• 5
• AV: Helene Thornblad

Under våren öppnar Region Skåne eJournal, ett system som påminner om Uppsalas Journal på nätet, dock med skillnaden av provsvar och labbanalyser inte visas om de inte återges i läkarens journalanteckning. Flera andra landsting på tur, bland annat Jönköping, Örebro, Västmanland, Halland och Västerbotten.

Införandet går snabbt, trots att det inte finns något färdigt nationellt regelverk och flera juridiska tveksamheter. Ett förslag till regelverk gick ut på remiss från Center för eHälsa i samverkan, CeHis, till landstingen i oktober förra året. Sjukhusläkaren har tagit del av remissvaren.

Applåder och besk kritk

Det finns en stor spännvidd i remissvaren. Vissa landsting riktar besk kritik mot förslaget medan andra applåderar det. Den skarpaste kritiken gäller menprövningen, det vill säga bedömningen av vilken information som ska undantas från att läggas ut på nätet. Det är en helt avgörande fråga, eftersom en snabb utrullning av Journal på nätet över landet kräver automatisering. krav på manuell sekretessprövning bromsar upp processen rejält.

Offentlighets- och sekretesslagen anger att sekretess gäller ”om det kan antas att fara uppkommer för att den som har lämnat uppgiften eller någon närstående till denne utsätts för våld eller lider annat allvarlig men om uppgiften röjs”. Vidare framgår det av förarbetena till Patientdatalagen att: ”Uppgifter som är särskild känsliga för patienten bör undantas från direktåtkomsten.” I förarbetena står det också att en sekretessprövning måste göras varje gång nya uppgifter görs tillgängliga för den enskilde.

Individuell prövning eller generella undantag?

Remissen om regelverk för Journal på nätet föreslår istället att generella undantag för vissa vårdenheter och vissa yrkeskategorier från publiceringen av journalinformation på nätet. Som exempel på enheter nämns barn- och ungdomspsykiatri, kvinnofridsenhet och klinisk genetik, och psykiater nämns som en tänkbar yrkeskategori. Allt som inte omfattas av de generella undantagen ska läggas ut på nätet. Det uppfyller inte lagens krav på individuell prövning i varje enskilt fall, menar flera av de landsting som svarat på remissen.

Skarp kritik riktas exempelvis från landstinget i Östergötland: ”Hur ska de personer som avses i dessa paragrafer skyddas om sekretessprövningar ska ske genom policybeslut och inte genom individuella prövningar? Ett stort ansvar ligger på vårdenheten/verksamhetschefen som fattar policybeslut med verkan att patientuppgifter lämnas ut utan individuell sekretessprövning? Hur är det tänkt att ”regelverket” ska skydda den grupp av personer som avses i dessa paragrafer?”

”Kan inte tvingas bryta mot lagen”

Även landstingen i Västerbotten, Stockholm, Kalmar, Sörmland ifrågasätter om en schabloniserad menprövning är förenligt med lagstiftningen. ”Vårdgivare kan rimligtvis ej tvingas till överskridande av lagar genom att menprövningen tas bort” skriver Karolinska universitetssjukhuset som lämnat en bilaga till Stockholms läns landstings remissvar.

Att frågan om menprövning är het visar inte minst ett yttrande från CeHis egen avdelning Arkitektur och Regelverk. Även de ifrågasätter om det finns lagstöd för att ge åtkomst till journaluppgifter på det sätt som föreslagits. Arkitektur och Regelverk problematiserar också policybeslut om att undanta anteckningar från vissa enheter, exempelvis psykiatrin, med tanke på att många patienter behandlas både i primärvården och inom slutenvårdspsykiatrin: ”En patient kan då enligt ”regelverket” få åtkomst till vårdcentralens anteckningar men inte psykiatrins anteckningar avseende samma sjukdomstillstånd/process – är det så det är tänkt att ”regelverket” ska fungera?”

”Osignerat?”

Förslaget till regelverk som gått ut från CeHis går ut på att osignerade journalanteckningar ska lämnas ut, men det ska finnas möjligheter att skriva in information som ”Tidiga hypoteser”, dessa visas då inte för patienten.

Många av landstingen säger bestämt nej till att osignerade anteckningar ska läggas ut, exempelvis Jämtland, Östergötland, Värmland och Västmanland. Andra landsting är tveksamma. Landstinget Dalarna vill åtminstone till en början bara lägga ut signera anteckningar och ha obligatorisk fördröjning av publicering på nätet i två veckor och Västra Götaland vill att frågan utreds vidare. Sörmlands läns landsting vill att varje huvudman får möjlighet att välja själv om osignerade anteckningar ska lämnas ut eller inte.

Remissförslaget innebär också att patienten själv ska kunna välja att få journalinformationen direkt eller med två veckors fördröjning. Här, och i frågan om ”Tidiga hypoteser” går meningarna isär bland landstingen. Västmanland och Värmland understryker att om endast signerade anteckningar läggs ut, så behövs varken fördröjning eller ”Tidiga hypoteser”. Värmlands läns landsting skriver att HSAN klandrat läkare som lämnat cancerbesked på telefon – hur kan det då vara lämpligt att lämna ut samma besked över nätet? Landstinget Östergötland är starkt kritiskt mot ”Tidiga hypotester och skriver: ”Att man anser att det finns ett behov att lägga till ett sådant sökord visar att det finns uppenbara problem med processen”.

Otydligt om utsatta grupper

Flera landsting tycker att regelverket är otydligt när det gäller utsatta grupper, till exempel åtkomsten till barns journaler vid vårdnadstvister, risk för hedersrelaterat våld eller misstänkt barnmisshandel. Andra efterfrågar tydliga regler kring beslutsoförmögna samt för god man och förvaltares tillgång journalinformation.

Många av landstingen ställer frågor kring att förslaget att man ska kunna utse ombud som får läsa journalen och undrar hur man ska kunna hindra att någon tilltvingar sig att bli ombud. Remissförslaget vill ge vårdnadshavare direktåtkomst till sina barns journaler till och med 12 års ålder. ”Är utgångspunkten att barn under 12 år inte kan lida betydande men om uppgifter röjs för vårdnadshavaren?” frågar landstinget i Östergötland retoriskt, medan Kalmar län kommenterar att 13-årsregeln är pragmatisk men saknar tydligt stöd i lagen.

Inte ”fort men fel”

Det snabba nationella införandet av journal på nätet ifrågasätts av flera landsting. ”Bättre något senare och rätt, än fort men fel”, skriver Jämtlands läns landsting. Halland, Sörmland och Västra Götaland vill att det nationella regelverket ska vara klart innan journal på nätet införs, medan Norrbotten vill att införandet sker ”successivt över tid så att både patienter och hälso- och sjukvårdspersonal känner sig trygga och bekväma med förändringen”.

Möjligheten för patienter att ange avvikande mening i journalen ifrågasätts av bland andra Halland, Kalmar län, Östergötland och Värmland, med motiveringen att det är märkligt att ange uppgifter som inte kommer att kunna bevakas eller få svar. ”Harmoniserar inte med Patientdatalagen”, skriver Kalmar län.

Landstinget i Dalarna är starkt kritiskt till att varken kliniska företrädare eller patientgrupper varit delaktiga i att utforma regelverket, en brist ”som medför onödig risk för utdragen konsekvensdialog hos varje vårdgivare”. Även Västra Götaland och Norrbotten påpekar att i det fortsatta arbetet måste kliniska företrädare vara med.

Några av landstingen, Gävleborg, Kronoberg, Skåne och Uppsala är genomgående positiva till förslaget till regelverk. Men det finns också andra remissvar som är tveksamma till hela idén med journal på nätet. Landstinget Blekinge ”ser en risk för att journalen tappar sitt syfte”, och att det finns en risk för att kommunikationen mellan patient och läkare kommer att handla mer om att diskutera journalen än sjukdomen. Psykiatrin i Blekinge har bedömt att det behövs 4-5 nya psykiater i länet om deras journaler skulle tillgängliggöras utan individuell prövning.

Svensk förening för allmänmedicin i Stockholm rekommenderar i en bilaga till remissvaret från Stockholm att journaler från primärvården inte läggs ut för direktåtkomst på nätet, medan landstinget i Östergötland avslutar sitt starkt kritiska remissvar med: ”Lämnat förslag innebär uppenbara risker för enskilda individer och lämnar allt för många frågor obesvarade”.

Landstingens beställarorganisation CeHis och utförarorganisationen Inera har slagits samman till en gemensam organisation med namnet Inera. Ineras styrelse kommer att fatta beslut om ett reviderat regelverk för journal på nätet den 9 april.