• 08 juni 2010
• 0
• AV: Eva Nordin

För drygt ett år sedan togs det nya sjukintyget i bruk. Den största förändringen mot tidigare var ett krav på läkare att kunna motivera sin bedömning när sjukskrivningstidens längd överskred den tid som rekommenderas i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd.

Man tog även bort de sex kryssrutor som tidigare skulle fyllas i vid heltidssjukskrivning. Istället skulle läkaren beskriva patientens arbetsuppgifter mer utförligt, samt redogöra för hur sjukdomen begränsade patientens förmåga eller aktivitet; vad kan patienten trots sjukdom göra?

– De hårda handläggningsrutinerna vid Försäkringskassan drabbar patienter, men även läkare hårt. Vi tvingas ägna oss åt krånglig formalia som stjäl tid från patienterna, dessutom är kraven från Försäkringskassan orimliga, säger Hans Thörn.

Han är specialist i allmänmedicin och barnpsykiatri och har de senaste åren arbetat vid Dalabergs vårdcentral i Uddevalla.

– Försäkringskassan har inte tilltro till läkares bedömningsförmåga, dessutom är det många gånger svårt att förmedla det försäkringskassan efterfrågar. Psykiatriska beskrivningar kan bli ganska torra och torftiga. En patient med ångest till exempel, hur ska jag som läkare kunna avgöra hur mycket ångest patienten har och kvantifiera den?, säger Hans Thörn.

Många patienter han träffar lider av trötthet, men trötthet finns inte som ett skäl till sjukskrivning.

– Det finns dock patienter där proppen har gått ur och som inte har någon energi kvar, många får svåra psykiska problem med somatiska symtom. Det handlar om en rad olika faktorer som samspelar och som leder fram till sjukdom. Försäkringskassan har en snäv biologisk syn på sjukdom och deras mallar och sätt att tänka stämmer inte överens med vårt arbetssätt och den kunskap som vi har, säger Hans Thörn.

Det finns idag studier som talar för att människors sårbarhet för många sjukdomar ökar vid hög och okontrollerbar stressbelastning.

– Vi vet i dag att psykisk ohälsa kan öka risken för somatiska sjukdomar som cancer och depression. Som läkare möter jag ofta patienter med symtom som har en komplex bakgrund, och att kunna formulera en funktionsnedsättning på organnivå är ibland inte möjligt, säger Hans Thörn.

Han upplever att det finns ett stort glapp mellan det han som läkare uppfattar i mötet med patienten och det han kan och hinner skriva ned i ett standardiserat sjukintyg.

Onödigt ifrågasättande skapar misstro

– Jag önskar att det fanns en mycket större tilltro hos handläggarna på Försäkringskassan till vår bedömningsförmåga. I dag är det ett onödigt ifrågasättande som skapar misstro och irritation, säger Hans Thörn.

Runt om i landet pågår ett omfattande arbete för att förbättra de medicinska underlagen till Försäkringskassan. Ylva Elm är allmänläkare på vårdcentralen Linden i Katrineholm och ordförande i Landstinget Sörmlands sjukskrivningskommitté. Sedan 2009 har landstinget arrangerat gemensamma utbildningar för läkare och handläggare på Försäkringskassan. Syftet är att förbättra kommunikationen och skapa en bättre samsyn kring utformningen av intygen.

– Vi har haft cirka 25 utbildningsomgångar där vi diskuterat synpunkter och brister i det medicinska underlaget. Försäkringskassan är en myndighet som styrs av bland annat förvaltningslagen, många frågor är krångliga och byråkratiskt formulerade. Läkare förstår inte heller alltid vad Försäkringskassan efterfrågar. Samtidigt är det viktigt att också läkare kan förklara för handläggare utan medicinsk utbildning hur funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar påverkar arbetsförmågan. Förhoppningen är att vi ska kunna mötas kring dessa frågor, säger Ylva Elm.

Hon har även deltagit i ett nationellt projekt: Informationsväg Försäkringskassan-Vården, IFV. Syftet har varit att förbättra det medicinska underlaget samt skapa förutsättningar för att det ska kunna överföras elektroniskt till Försäkringskassan.

– Vi har utgått från det befintliga intyget och försökt att förtydliga och förenkla så långt det är möjligt inom nuvarande lagstiftning, man kan säga att e-intyget är en något bättre version av det nuvarande underlaget, säger Ylva Elm.

Framförallt handlar det om en tydligare rubriksättning och utformning av förklarande hjälptexter i underlaget. Men i stort innehåller e-intyget samma information som finns i dagens blankett.

”Vi har begränsats av lagen och tidspressen”

– Vi hade en större förhoppning om att kunna skapa ett mer användarvänligt underlag, men vi har varit begränsade på grund av tidspressen och lagstiftningen, säger Ylva Elm.

I dag är det medicinska underlaget en pappersblankett från Försäkringskassan (FK7263). Senast oktober 2011 ska samtliga landsting i Sverige kunna skicka 90 procent av sina sjukintyg elektroniskt till Försäkringskassan.

Under våren har de första testerna gjorts i Uppsala.

– Det är fantastiskt roligt att de har lyckats så väl och att den lösning som tagits fram i projektet och som nu testas i Uppsala, säger Peter Lindgren, projektledare för IFV.

Syftet med e-intyg är att slippa pappershanteringen av blanketter och skapa förutsättningar för intyg av högre kvalitet och en snabbare handläggning av sjukskrivningsärenden. Läkare ska förhoppningsvis också spara tid vid ifyllandet av intygen samt slippa lägga onödig tid på kompletteringar av intyg.

– Man kan inte skicka iväg ett e-intyg innan informationen har fyllts i, vilket minskar behovet av kompletteringar. Genom en fråga-svar funktion kan sjukvården och Försäkringskassan kommunicera med varandra genom en elektroniskt snabbmeddelandefunktion. Läkaren kan skicka en fråga om det aktuella sjukskrivningsärendet och få snabbare svar från Försäkringskassan än idag. Förhoppningsvis bidrar även denna typ av funktion till att minska tolkningsproblemen, säger Peter Lindgren.

Han vill gärna understryka att IFV-projektet inte är slutet på förbättringsarbetet av intygen.

– Vi kommer att arbeta vidare med förbättringar steg för steg i kommande projekt. Samarbetet mellan oss och Försäkringskassan har bara blivit bättre ju mer vi arbetat tillsammans, och jag vill påstå att möjligheterna nu finns för att åstadkomma långt mycket mer än vad vi nu gjort, säger Peter Lindgren.

Ett stort problem för många läkare idag är att det inte går att komma åt journalen samtidigt som man skriver ett sjukintyg.

– Det är jättekrångligt. Man måste stänga ned intyget för att kunna se uppgifterna i journalen, detta hoppas jag man åtgärdar, säger Anna-Karin Stridsman, ordförande för Sjukhusläkarföreningen i Norrbotten.

Problemet kan lösas, menar Peter Lindgren.

– Om landstingen och journalsystemleverantörerna följer våra så kallade BÖR-krav, så kommer läkaren att kunna nå intyg från journalen och journalanteckningen från intyget. Från projektet kan vi dock inte ställa det som ett SKALL-krav, men hela effektiviseringsvinsten för landstinget ligger i att man följer BÖR-kraven, säger Peter Lindgren.

Genom att koppla sjukintyget till journalsystemet har vårdgivaren möjlighet att ge tillgång till andra stöd som HSA-katalogen och försäkringsmedicinska beslutsstödet.

Ulf Hallgårde är öron- näsa- och halsläkare och arbetar idag som projektledare för sjukskrivningsmiljarden i Region Skåne.

Han är tveksam till att landstingen verkligen har möjlighet att skapa moderna gränssnitt i alla journalsystem.

– Även om vi har en bra gemensam kravspecifikation, så har vi minst 21 olika journalsystem i landstingen. Fortfarande handlar det om de olika landstingens val av lösningar. Gör man en ”billig” lösning så kan det bli samma problem som nu att man till exempel inte kan växla mellan fönster. Dessutom finns det en risk att det blir kvalitetsskillnader mellan landstingen, säger Ulf Hallgårde.

Tillsammans med Ylva Elm har han varit med i arbets- och styrgruppen inom ramen för IFV-projektet.
– Under lång tid har sjukvården och Försäkringskassan pratat förbi varandra. Enligt en undersökning håller många av sjukintygen låg kvalitet, samtidigt får välformulerade intyg en felaktig bedömning av Försäkringskassans handläggare, så kvalitetsbristerna finns på bägge sidor, säger Ulf Hallgårde.

”Försäkringskassans ambitioner för låga”

Han anser att det inom ramen för IFV-projektet funnits stora möjligheter att verkligen hitta helt nya samverkansformer med vården.

– SKL har drivit ett ambitiöst utvecklingsarbete, men de ramar som Försäkringskassan har givit har tyvärr varit ytterst begränsade. Bakgrunden är att sjukvården och Försäkringskassan haft helt olika ambitioner i projektet.

Försäkringskassan missar en historisk chans och utnyttjar inte den stora potential som finns för att utveckla och höja kvaliteten, inte bara på det medicinska underlaget, utan på hela sjukskrivningsprocessen.

För Försäkringskassan handlade det om teknikaliteter, att på sikt slippa pappershanteringen och snabba upp handläggningstiden. Tyvärr var man endast beredd att jobba med förhållandevis små kvalitetsförbättringar, säger Ulf Hallgårde.

Han jämför med resebranschen och menar att det skulle vara omöjligt att boka en flygresa på internet till en stad utan flygplats, eller en hemresa före utresedatum, systemet skulle direkt larma att något är fel.

– Det finns en enorm utvecklingspotential, men vi utnyttjar inte den kunskap och teknik som finns till fullo. Det borde vara en självklarhet att systemet kan ge feedback om intyget inte är korrekt. Ibland används felaktigt diagnoskod Z711 som betyder person med befarad sjukdom där ingen diagnos ställs. Det är också möjligt att skriva från och till datum i fel ordning utan att systemet larmar, säger Ulf Hallgårde.

Han menar att detta delvis kan kompenseras i journalsystemet, men borde ha skett i samverkan mellan vårdens och Försäkringskassans system.

Har krävt modernare kommunikationsplattform

– Men denna utveckling kräver en modernare kommunikationsplattform än den som Försäkringskassan vill ha. En modernare plattform hade också gjort det enklare att successivt höja ambitionsnivån på samarbetet under de kommande åren, säger Ulf Hallgårde.

Han har arbetat hårt för att öka precisionen i det medicinska underlaget. Till exempel skulle han gärna vilja att det var möjligt att förtydliga när diagnosen eller själva behandlingen är orsaken till sjukskrivningen.

– Det kan till exempel vara en cellgiftsbehandling som patienten mår dåligt av och som gör att han eller hon inte kan arbeta, inte själva cancersjukdomen. Eller om en patient lider av snedställd stortå, hallux valgus, och får problemet åtgärdat efter en operation, så är det inte alls säkert att patienten kan gå eller belasta foten. Så det är viktigt att man skiljer på diagnos och behandling så att man inte sjukskriver på fel grunder, säger Ulf Hallgårde.

I dag görs heller ingen skillnad på sjukskrivningstid när en patient genomgår en höft- eller knäoperation, trots att det generellt tar mycket längre tid att återkomma i arbete efter en knäoperation jämfört med en höftoperation.

– Det skulle behövas specifika riktlinjer för hur länge man rimligen bör vara sjukskriven efter dessa kirurgiska operationer.

Högst på den framtida önskelistan står dock ett mycket förenklat sjukintyg för de riktigt korta sjukskrivningarna. Idag är minst sjuttio procent av patienterna tillbaka på jobbet, innan man hunnit titta på intygen. En del av den hanteringen borde kunna förenklas, säger Ulf Hallgårde.