• 01 maj 2012
• 3
• AV: Thomas Zilling

Redan 2009 drev Sverige som ordförandeland i EU frågan om gränsöverskridande vård utan att nå ända fram. Den stora stötestenen var hur vården skulle finansieras och risken att rika länder skulle dränera fattiga.

Europaparlamentarikern Christoffer Fjellner kunde nu berätta hur man slutligen löste den gordiska knuten genom att skriva in i direktivet att inget land skall betala mer för vård utomlands än vad kostnaden är i hemlandet. All eventuell mellanskillnad får bekostas av patienten själv.

Många ville som Carl-Johan Sonesson, regionråd i Skåne, se möjligheten för Sverige att genom det nya avtalet marknadsföra svensk sjukvård mot Europa. Men det fanns även oro bland åhörarna och ett landstingsråd utbrast;

– Vi vill inte att Försäkringskassan skall besluta i ärenden och sedan bara skicka fakturan till oss.

Men det var just det beskedet de samlade moderata landstingspolitikerna fick när riksdagsmannen Finn Bengtsson redogjorde för den promemoria som nu går ut på remiss med syfte att i svensk rätt implementera Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU om tillämpning av patient­rättigheter.

Inget krav på förhandstillstånd

Vi har i denna tidning under flera år bevakat frågan och redogjort för flera av de EU-domar som slutligen bidragit till att forma nuvarande direktiv och som går under beteckningen patientrörlighetsdirektivet.

Sverige kommer inte att införa krav om förhandstillstånd, till skillnad från många andra EU-länder, vilket är bra. I den bästa av världar så borde morgondagens patient kunna välja och vraka bland Europas sjukvårdsproducenter och åka dit man tror sig få den bästa vården. Här är direktivet tydligt och föreskriver att rätt till ersättning skall utgå såvida det inte strider mot någon av följande tre punkter;

1. Vården skulle ha bekostats av det allmänna om den utförts i Sverige.
2. Vården ska ha tillhandahållits av hälso- och sjukvårds­personal och den behandlingsmetod som har använts ska ha skett i enlighet med internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet.
3. Uförandet av vården får inte strida mot svensk lag.

Punkt 2 kan dock ge upphov till olika tolkning kring vad som är internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet. Ett aktuellt fall som nu ligger med beviljat prövningstillstånd i Kammarrätten i Stockholm kan illustrera kommande problem.

Ett pågående fall i Stockholms kammarrätt kan bli prejudicerande

En 57-årig man drabbas 2008 av en tumör i övre magmunnen. Efter diagnos förbehandlas patienten med cellgifter inför planerad operation. Han genomgår en operation på ett svenskt sjukhus med relativt liten erfarenhet av ingreppet räknat i operationer/år.
Under operationen finner man att patienten under förbehandlingen utvecklat en dottertumör i levern och avbryter operationen med motivet att han inte bedöms vara hjälpt av kirurgi.

Postoperativt meddelas patienten detta och att han har cirka två månader kvar att leva.

Opereras i Mainz

Med hjälp av ett oberoende företag för förmedling av utlandsvård får patienten kontakt med universitetssjukhuset i Mainz. Second opinion, där man efter diskussion på multidisciplinär tumörkonferens erbjuder patienten resektion av såväl primärtumör som den nyupptäckta dottertumören i levern. Ett ingrepp som patienten beslutar sig för med hjälp av förmedlingsföretaget.

Då företaget vid den tidpunkten hade begränsad erfarenhet av att förmedla cancervård sänder man med sin medicinska konsult med stor erfarenhet av onkologisk kirurgi till Mainz för att närvara vid operationen.

Patienten överstår ingreppet väl och slutgiltigt PAD (beskedet från den mikroskopiska undersökningen avseende tumörutbredning) visar; pT2b, pN1, pM1 (lever).

Anhöriga söker ersättning

Efter operationen i Tyskland lever patienten i lite mer än två år. Anhöriga söker 2009 ersättning för vårdkostnaderna enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57, men får avslag med motiveringen att behandlingen i Tyskland inte används inom det allmänna sjukvårdssystemet i Sverige.

2010 avslår Försäkringskassan omprövning med motivationen att behandlingen i Tyskland inte var medicinskt motiverad. Anhöriga går så vidare till Förvaltningsrätten och även där får man avslag. Nu ligger ärendet hos Kammarrätten som beviljat prövningstillstånd.

Skäl till allvarlig kritik

Vid genomgång av handlingarna till Kammarrätten så finns det anledning till allvarlig kritik.

Det expertutlåtande som Kammarrätten begärt in från Socialstyrelsen, som i sin tur vänt sig till ett av våra universitetssjukhus, uppvisar stora brister.

Sakkunnig läste inte journalen

Redan tidigt i dokumentet skriver sakkunnig att; vid utformning av detta utlåtande har den aktuella patientens journal inte genomlästs och frågorna är besvarade från en teoretisk synvinkel.

Vidare är sakkunnig inte specialist i esofaguskirurgi som kräver kunskap i såväl allmänkirurgi som randutbildning i allmän thoraxkirurgi.

Som skäl för avslag hävdar sakkunnig att han aldrig sett ett vårdprogram där man rekommenderar bortopererande av matstrupscancer vid samtidig levermetastasering, däremot det omvända: att inte operera under dessa förutsättningar.

Nu rör det sig i det berörda fallet om en tumör i övre magmunnen med en liten dottersvulst i levern som behandlades med avlägsnande av magsäcken och en bit av matstrupen samt ett litet leversegment.

Palliativ resektion i utvalda fall

Nationellt vårdprogram 2012 för Esofagus- och ventrikelcancer (ISBN: 91-89048-47-4) stöder ej sakkunnigs uttalande utan rekommenderar palliativ resektion i utvalda fall främst till yngre med begränsad tumörspridning.

Det här visar hur godtyckligt, bräckligt och rättsosäkert systemet blir när man inte bedömer det enskilda fallet.

Att palliativa resektioner förekommer även vid spridd sjukdom i vårt land är väl känt, vilket även jag har personlig erfarenhet av. I valet mellan att operera eller ej måste behandlingen individualiseras utifrån vad som bedöms bäst för patienten.

I dagsläget saknas konsensus i litteraturen och patientens ålder och funktionella status spelar givetvis en avgörande roll.

Om möjligt hade behandling på ett svenskt sjukhus med större erfarenhet av denna typ av kirurgi inneburit en behandling mer lik den patienten nu erbjöds i Tyskland.

Misskrediterar ett tyskt universitetssjukhus

Man måste också fråga sig med vilken rätt en svensk sakkunnig i detta fall misskrediterar ett tyskt universitetssjukhus stick i stäv med det nya EU-direktivet. Av vårdtid och behandlingsresultat att döma ligger universitetssjukhuset i Mainz långt före det svenska sjukhus där patienten primärt blev omhändertagen.

Fallet är inte avslutat, men väcker en rad frågor. I det nu liggande förslaget kommer Försäkringskassan att vara den beslutande instansen för ersättning med möjlighet till överklagande i förvaltningsrätt.

För många behandlingar är detta inget stort problem, exempelvis, där det finns flaskhalsar i den svenska vården som gör att patienterna söker behandling i andra EU-länder, exempelvis vissa ortopediska åkommor eller överviktskirurgi.

Här kan tjänstemännen luta sig mot enkla behandlingslistor. Men för mer ovanliga åkommor som avancerade tumörsjukdomar kommer vi att få problem.

Behandlingsprinciperna varierar i Europa. Det är inte säkert att det som upplevs som rätt och riktigt hos oss överensstämmer med det som för den enskilde patienten ger bäst behandlingsresultat.

Det behövs en patientombudsman

Man kan inte heller begära att en patient, som drabbas av en svår sjukdom och som finner en vedertagen behandling i ett annat europeiskt land, ska klara av att driva sin sak mot Försäkringskassan om nekad ersättning.

Här behövs en oberoende instans, kanske en ”sjukvårdens PO – patientombudsman”, med juridiska resurser att företräda patientens rätt till EU-vård.

Försäkringskassan har som Sjukhusläkaren tidigare skrivit nyligen backat från sina tidigare ståndpunkter och erkänt att man brutit mot EU-rätten. Men fallet i Kammarrätten visar att Försäkringskassans jurister än en gång kan vara på väg åt fel håll. För att förhindra att sjuka patienter även i framtiden ska tvingas driva långvariga domstolsmål med underlägsna ekonomiska och juiridiska resurser gentemot Försäkringskassan behövs en instans som ändrar maktbalansen och värnar patientens rätt till EU-vård.

Thomas Zilling, ansvarig utgivare
och esofaguskirurg.

Fotnot: Thomas Zilling har nyligen tillträtt en överläkartjänst vid Aarhus Universitetshospital i Danmark där han ska ansvara för esofaguscancerkirurgins utveckling, samt bedriva forskning och undervisning.