I dagsläget skickas för sjuka patienter från akutmottagning till närakut. Det uppger både akutläkare och närakutläkare vid sjukhus i Stockholm, för Sjukhusläkaren. – Det är väldigt många patienter som vi måste skicka tillbaka till akutmottagningen, trots att de genomgått en triagering där, säger Benny Söderqvist, närakutläkare.

• 17 september 2018
• 0
• AV: Ebba Blume

Väntrummet vid närakuten vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge är så gott som fullsatt den onsdagsförmiddag som Sjukhusläkaren kommer dit.
Vid receptionen uppmanar en sjuksköterska besökare att ta en nummerlapp, läkare och sjuksköterskor skyndar in och ut ur sina mottagningsrum för att ta hand om patienter.

Benny Söderqvist, en av överläkarna vid närakuten, har jobbat som allmänläkare på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge i över ett decennium; först på lättakuten och nu på närakuten.
Han har bara en liten stund över till samtal, och har just kommit fram till att ännu en patient måste skickas tillbaka till akutmottagningen.

– Det är väldigt hektiskt just nu och mycket för alla personalgrupper. Och väldigt många patienter som vi måste skicka tillbaka till akutmottagningen, trots att de genomgått en triagering där, berättar han.

Vad behöver göras för att förändra den situationen?

– Man behöver ha kompetent personal, som sitter där borta och triagerar. Sen behöver vi ha ett mycket bättre samarbete med andra mottagningar på sjukhuset, som öron och ögon-mottagningen, säger Benny Söderqvist.

Tidigare räckte det nämligen om patienter hade en remiss till en viss avdelning eller mottagning. Men numera måste personalen vid närakuten först ringa och kontrollera om mottagningen i fråga godtar remissen i fråga.

– Det kan vara väldigt frustrerande och tidsödande. Man ringer ett nummer som de kanske inte svarar på. Sedan ringer man nästa nummer, där de kanske inte heller svarar. Ofta ringer de sedan upp och säger att vi lika gärna kan behandla patienten, berättar Benny Söderqvist.

Det kan handla om en patient som känner yrsel på grund av kristaller i balansorganen. Detta kan man behandla på olika sätt för att få kristallerna att hoppa rätt. Något som de från öronmottagningen kan tycka att närakutläkarna ska göra.

– Men väldigt många här kan inte det. Och man ska ha kunskap om det man gör, annars blir det inte bra för patienten, säger Benny Söderqvist, och konstaterar att det är sådana små saker som gör att systemet går trögt.

Patienterna som sitter här kan bli sjukare och det är inte så patientsäkert. Benny Söderqvist, närakutläkare, Närakuten i Huddinge. 

Arbetet som närakutläkare är långt mer hektiskt än hans tidigare arbete vid lättakuten, konstaterar Benny Söderqvist, och ett skäl till detta är just att så pass stor del av patienterna måste skickas tillbaka till akutmottagningen.

– Det kanske inte är något problem i sig. Men patienterna som sitter här kan bli sjukare och det är inte så patientsäkert, säger han och nämner det han menar endast är ett av mängden exempel på att för sjuka patienter skickas till närakuten: En patient sökte till akutmottagningen. Han hade sluddrigt tal och fick inte fram orden.

– Då borde det ringa en klocka även hos en vanlig människa, att det där låter konstigt, det måste man söka akut för. Men den patienten skickas i stället från akutmottagningen, hit till närakuten, där vi i vår tur måste skicka tillbaka patienten till akutmottagningen för att personen sedan ska kunna läggas in på sjukhuset. Det blir en omväg, till ingen nytta, säger Benny Söderqvist.

Även vid Danderyds sjukhus händer det inte sällan att patienter som borde hanteras på akutmottagningen i stället sorteras till närakuten, och sedan måste skickas tillbaka till akuten. Det berättar Richard Fletcher, överläkare, akutmottagningen vid Danderyds sjukhus och Anette Hein, överläkare anestesi och intensivvård vid Danderyds sjukhus, samt ordförande vid Danderyds läkarförening.

Vid pre-triage saknas möjlighet att avgöra hur sjuk patienten är, ofta på grund av tidspress och bristande kompetens, uppger de i ett mailsvar till Sjukhusläkaren.
”Även om icke-legitimerad personal inte självständigt får hänvisa patienter till närakuten eller till någon annan vårdinstans utan att, i dessa fall, först fråga legitimerad sjuksköterska, så är det så pressat att det är svårt att snabbt avgöra hur sjuk patienten är” meddelar Anette Hein.

Problem uppstår när personal i första ledet inte följer grundprinciperna för en första bedömning. Från akutmottagningen har nya sjuksköterskor ibland skickat för sjuka patienter till närakuten. Jörgen Sälde, överläkare och medicinskt ansvarig för närakuterna i Stockholms läns sjukvårdsområde. 

I dagsläget händer det att närakuterna får ta emot patienter, som är för sjuka och måste skickas till akutmottagningen, medger Jörgen Sälde, överläkare och medicinskt ansvarig för närakuterna i Stockholms läns sjukvårdsområde.

– Men det beror på att vi så pass ny vårdform, man har inte riktigt hunnit landa i hänvisningsstödet. Det handlar egentligen om en misstolkning av flödesstyrningen, säger Jörgen Sälde, som under det senaste året deltagit i en arbetsgrupp med läkare och sjuksköterskor från akutmottagningar, närakutvård och primärvård för att arbeta fram Hänvisningsstöd Stockholms läns landsting, en ny generell riktlinje för prehospital bedömning inom landstinget.

Tittar man på det nya hänvisningsstöd som sedan april i år införts i Stockholms läns landsting, skulle symtom som exempelvis sluddrigt tal, att inte få fram orden och allt som ger misstanke om stroke, styra patienten mot akutmottagningen direkt, betonar han.

Närakutens uppdrag är att även ta tyngre patienter, men de ”rätta” tyngre patienterna, uppger Jörgen Sälde, som hävdar att själva hänvisningsstödet är tillräckligt tydligt.

– Problem uppstår när personal i första ledet inte följer grundprinciperna för en första bedömning. Från akutmottagningen har nya sjuksköterskor ibland skickat för sjuka patienter till närakuten, uppger han.

Även Annika Jonasson, enhetschef vid Närakuten, Huddinge, säger sig vara medveten om det problem som närakutläkare Benny Söderqvist beskriver.  Men i likhet med Jörgen Sälde anger hon oerfaren personal som ett skäl till detta.

– Från ledningen är vi överens om fördelningen av patienter, men det måste sippra ner. En ny, oerfaren sjuksköterska vid akutmottagningen kanske bara ser ett svullet ben och fokuserar på det i stället för att även se att det kan vara en patient som även har cancer, diabetes eller nedsatt njurfunktion, det vill säga en multisjuk patient.  En sådan patient kan sällan slutbehandlas på en närakut, säger hon.

Är det inte för enkelt att lägga skulden på nya sjuksköterskor? Har inte även ledningen ett ansvar att få systemet att fungera smidigare?

– Vi arbetar för att alla ska ta ett tydligare ansvar för att använda hänvisningsstödet och håller nu till exempel på att förbättra webbinformationen. Därför bör man se dessa problem vid närakuterna som barnsjukdomar, säger Jörgen Sälde.

Men Katrin Hruska, akutläkare vid akutmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, ger en annan bild.

Hon medger visserligen att det kan finnas en tendens att skicka alla patienter som sjuksköterskan bedömer inte är uppenbart akut sjuka från akutmottagning till närakut, i stället för att slaviskt följa hänvisningsstödet.
Men i stället för att skuldbelägga oerfaren personal för detta menar hon att detta beror på brister i själva principerna för hänvisning.

För att kunna hänvisa måste man göra en medicinsk bedömning, som ofta är avancerad, menar hon.

– Men det är inte så lätt att med ett enkelt hänvisningsstöd skilja helt ofarliga symptom från livshotande tillstånd. En del patienter kommer att hamna fel och man måste ha beredskap för hur man ska identifiera dem i tid och skicka dem rätt, om man ska bedriva akutsjukvård, säger hon.

Om en patient till exempel har domningar eller känselbortfall i armen, kan det vara ett tecken på stroke. Men om symtomen har gått över ”för mindre än en vecka sedan”, ska patienten enligt hänvisningsstödet bedömas på närakuten.  Har symtomen ”pågått en tid, eller kommit och gått” ska patienten däremot bedömas på akutmottagningen. Och om besvären har kommit ”plötsligt” ska man enligt hänvisningsstödet styras till intensivvårdsakut.

När patienten kommer till närakuten med övergående bortfallssymtom kan läkaren inte utesluta att det skett en stroke och att detta måste utredas vidare, resonerar Katrin Hruska.

– Men härifrån har man ingen vägledning av hänvisningsstödet. Patienten skickas i stället till en akutmottagning och hamnar sist i kön, säger hon och framhåller att akutmottagningen också används som enda väg in i specialistvården, även när patienten inte har behov av akut omhändertagande.
Något som hon menar leder till dubbelarbete och fulla akutmottagningar.

Problemet är att hela systemet använder akuten som en servicemottagning.Katrin Hruska, akutläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. 

Enligt Katrin Hruska finns ett betydande patientflöde från närakut till akutmottagning, som inte beskrivs i styrdokumenten. Enligt avtalet ska närakuten exempelvis ha tillgång till ortopedkonsult.

– Men hos oss blir det tyvärr så att ortopedkonsulten på sjukhuset i sin tur hänvisar till akutmottagningen, där akutläkarna får ta hand om patienten, säger hon.

Medan närakuten har ett mer väldefinierat uppdrag, får akutmottagningen ta sådant som ingen annan vill ta, enligt Katrin Hruska.

– Problemet är att hela systemet använder akuten som en servicemottagning, säger hon.

Skulle vi följa hänvisningsstödet fullt ut vore det rent farligt för patienten. Katrin Hruska, akutläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. 

Det nya hänvisningsstödet innebär även att länets akutmottagningar nu ska kunna neka den patient, som inte uppfyller kriterierna för att söka vård på akuten, att komma in där. I stället ska de hänvisa till annan vårdnivå, som exempelvis vårdcentral.

Akutmottagningens personal har sedan hänvisningsstödet trätt i kraft gått från att inte ha fått vägra någon som vill komma in på akuten till att plötsligt höra att de nu ska hänvisa folk enligt ett nytt hänvisningssystem, oavsett vad patienten säger, framhåller Katrin Hruska.

– En sådan omvälvande förändring som hänvisningsstödet innebär, kräver ett större förarbete, säger hon.

Visst har närakuten även avlastat akutmottagningen, medger Katrin Hruska.
– Men vissa patientgrupper som kommer i kläm. Och skulle vi följa hänvisningsstödet fullt ut vore det rent farligt för patienten, säger hon.

Varför?

– En patient med bröstsmärtor ska till exempel enligt hänvisningsstödet inte till närakut (om det inte rör sig om andningskorrelerade smärtor utan tecken på infektion). Däremot kan de hänvisas till egenvård eller husläkarmottagning. En patient som exempelvis har en känd kärlkramp och har haft en bröstsmärteepisod som gått över inom 15 minuter utreds på akuten med noggrann anamnes, EKG och provtagning. Enligt hänvisningsstödet ska de avvakta och hänvisas till egenvård. Poängen är att du måste ha gjort en ordentlig bedömning innan du hänvisar. Den processen måste enligt hänvisningsdokumentet kvalitetssäkras, säger Katrin Hruska och menar att det inte blir lättare av att dokumenten inte stämmer överens. Enligt stödet ska bröstsmärtor inte till närakuten. Men i vårdgivarguidens dokument med exempel på diagnoser och sökorsaker som ska handläggas på närakuten står ”Bröstsmärta” som inte är förenlig med kardiell orsak eller ny eller förvärrad kärlkramp.

– Ska man kunna hänvisa bröstsmärtor till närakuten måste man veta att EKG kommer att tas inom 10 minuter och att någon med erfarenhet av hjärtinfarkter och arytmier kommer att bedöma hur patienten ska övervakas, säger Katrin Hruska.

Men enligt Jörgen Sälde och Annika Jonasson har närakuterna tillräcklig beredskap för att identifiera även svårt sjuka patienter i tid.

Om sjuksköterskan på närakuten ser att en patient är i ett allvarligt tillstånd, tar man omedelbart in patienten i fråga för att ta vitalparametrar och hämta en doktor, uppger Annika Jonasson.

– Blir en patient akut dålig, kan en doktor på närakuten få avbryta en annan patientkonsultation och ta hand om detta på en gång, säger hon.

Om en patient exempelvis kommer in på närakuten med mer diffusa problem, som andfåddhet och om man, när man djupdyker i anamnesen, kommer fram till att denna patient är jättesjuk, har man vid närakuten en förberedelse för att ringa in problemet, uppger i sin tur Jörgen Sälde.

– Och kommer man fram till att patienten i fråga behöver en datortomografi och en bred provtagning för att exempelvis utesluta en propp i lungan, då flyttar man över patienten från närakut till akutmottagningen, säger han.

Hur säkrar man då att denna patient får hjälp i tid vid närakuten?

– En sådan patient prioriteras för en bedömning hos oss, den går före andra.
Vi har en bas och kompetens att ta emot patienter i ett allvarligt, akut kristillstånd som en första hantering, säger Jörgen Sälde.

På akutmottagningen finns tillgång till breda provtagningsrutiner och enligt Jörgen Sälde kan även närakuten använda sådana rutiner.

– Basen och utgångspunkten i det medicinska arbetet är patientens sjukdomshistoria och den kliniska undersökningen. Vid behov kan provtagning samt vidare utredning med datortomografi, ultraljud eller magnetkamera ofta bekräfta eller avskriva en diagnos, säger han.

Närakutens uppgift äratt lösa ett akut medicinskt problem och sedan fundera på om patienten behöver uppföljning någonstans, klargör han.

Vad säger du om kritiken när det gäller närakutens beredskap för uppföljning?

– Just nu arbetar vi centralt på att försöka upparbeta mer specifika kanaler för den typen av uppföljning. Men det är inte vi som beslutar om patienter, som är så pass sjuka att de behöver sjukhusvård, ska läggas in på vårdavdelning. Vårt beslut är att lyfta detta ärende till en annan vårdform. Sedan fattar akutmottagningen beslut om patienten ska vidare. Annars skulle det bli en knepig konkurrerande situation mellan akutmottagning och närakut, säger Jörgen Sälde, men utesluter inte att man i framtiden kan komma att fatta beslut om en ökad medicinsk service, till exempel att det ska göras en ordentlig utredning för lungemboli.

I dagsläget tar närakuten hand om proppar i benen, men inte om lungemoblier, därför att det är ett mer potentiellt allvarligt tillstånd som kan behöva en högre grad av övervakning.

Skulle man vid närakuten ha precis den utrustning som akutmottagningen har, då skulle man ha två akutmottagningar, resonerar Annika Jonasson.

– Det skulle bli väldigt dyrt och det skulle inte vara att använda skattepengarna rätt, säger Annika Jonasson, som även jobbar kliniskt på mottagningen.

Patientflödet på närakuten är betydligt större än det på akutmottagningen, uppger hon.

– Jag skulle inte vilja säga att närakuten är lugnare än akutmottagningen. Tvärtom är flödet in mycket högre, men utan trauman och riktigt svårt sjuka patienter, säger Annika Jonasson.

Vid närakuten i Huddinge finns fem fasta läkare, som även jobbar kvällar, samt ett antal jourläkare som är anställda på visstid och ett ST-läkarsystem. Hyrläkare har närakuten endast semestertid, enligt Annika Jonasson.

Är ni fullt bemannade?

– Det kan man diskutera. Ingen hade från början trott att vi skulle ha så många patienter, säger Annika Jonasson.

Men nu med facit i hand, behöver ni mer personal?

– Vi har inte ens funnits ett år, vi vet inte än. Det värsta som kan hända är ju att gå upp i bemanning, anställa folk, och sen visar det sig att det inte behövs. För man har ju ett ekonomiskt ansvar också, det måste man alltid ha med, säger Annika Jonasson.

Läs även: https://www.sjukhuslakaren.se/okad-andel-tyngre-patienter-vid-akutmottagningarna/

https://www.sjukhuslakaren.se/narakut-i-goteborg-fungerar-som-avlastning-for-akutmottagning/