Flygbranschen försöker undvika straff
För att administrera överenskommelserna från konventionen bildades International Civil Aviation Organisation (ICAO), till vilken 183 medlemsländer är anslutna. Varje land bestämmer dock de egna reglerna.
Enligt ICAO:s rekommendationer skall en utredning inkludera insamling, databearbetning och analys av all tillgänglig relevant information och om möjligt belysa orsakerna till händelsen.
Det enda syftet med en utredning är att förhindra haverier och incidenter. I den slutliga rapporten skall också rekommendationer om säkerhetshöjande åtgärder föreslås.
Alla juridiska eller administrativa åtgärder som kan innebära klander eller straff ska separeras från utredningen.
I en särskild anmärkning framgår att inga avslöjanden får göras av information som erhållits under utredningen om dessa kan användas för t.ex. disciplinära syften.
Utredningar av allvarliga incidenter i Sverige görs inom flyget av Statens Haverikommission (SHK), som är en fristående myndighet.
Haverikommissionen utreder luftfartsolyckor när någon har avlidit, allvarligt skadats eller om betydande skador uppstått på luftfartyg eller miljö. (SFS 1990:712).
SAS har dessutom inom det egna företaget en särskild haverigrupp, den s.k. ”Saint-gruppen”, vilken i princip arbetar efter samma normer som Statens haverikommission.
Sammansättningen av gruppen beror på vilken typ av incident som har inträffat.
Ordföranden i utredningsgruppen är skyldig att rapportera alla betydande fynd som bedöms kräva omedelbara åtgärder till dem som är ansvariga i linjefunktionerna.
De personer som är direkt involverade i incidenten skall ges möjlighet att läsa och kommentera utkast till rapporten.
Den svenska Luftfartsinspektionen utövar såväl verksamhetstillsyn (teknisk och operativ) som individtillsyn över piloter och flygtekniker.
SAS, som är det största bolaget i Norden, har beroende på ägarförhållandena en egen myndighet, OPS-udvalget. Orsaken är att man står under tre länders lagstiftning och har därför i princip de strängaste kraven för varje land.
Tillsynen för SAS sker via skandinaviska tillsynskontoret (STK).
Tillsynen av flyget har tidigare i stor omfattning inriktats mot kontrollen av fysiska detaljer i utrustningen. Den avancerade teknik som idag kännetecknar flygindustrin möjliggör inte längre denna typ av inspektion och övervakning.
Istället har man infört s.k. verksamhetstillsyn, vilket innebär att respektive företag själva har huvudansvar för styrning och kontroll av säkerheten.
Myndigheten övervakar att rutiner och standards finns fastställda.
För överträdelser av bestämmelser inom flyget finns utrymme i lagen för sanktioner, möjligheten används mycket restriktivt.
De större flygbolagen i Sverige har särskilda organisationer för säkerhetsrelaterat arbete. Förutom enheter som arbetar med övergripande säkerhetsfrågor, finns också enheter för metodutveckling och för analyser av rapporterade incidenter.
Även den svenska Luftfartsinspektionen har särskilda enheter som explicit arbetar med riskhantering.
Förutom rapportering till myndigheten ställs krav på att respektive flygbolag ska ha interna rapporteringssystem.
Kraven utgår från ICAO:s rekommendationer.
Rapportering, ska i Sverige göras till Luftfartsinspektionen, och för SAS, till OPS-udvalget.
Rapportering sker på särskild blankett eller på blanketter som respektive företag själva har utformat. Inom SAS finns ett omfattande rapporteringssystem för olika typer av risker, med detaljerade anvisningar för såväl definitioner, rapporteringskriterier som för hantering av information.
Riskanalyser – Monitorering
För att öka underlaget för det förebyggande säkerhetsarbetet har SAS, förutom traditionell rapportering av avvikelser, infört särskilda monitoreringssystem för kabinbesättningen, vilket innebär att vissa på förhand bestämda kontrollområden (items) granskas.
Systemet syftar till att granska i vad mån fastställda procedurer följs eller har eventuella svagheter, vilket ger den flygoperativa enheten underlag för förbättringar när det gäller kvalitets- och säkerhetsrelaterade frågor.
För att möjliggöra en granskning av eventuella trender är de flesta items desamma från månad till månad.
För att upprätthålla ett kontinuerligt intresse för systemet från den flygoperativa verksamheten finns också utrymme för tillfälliga items under kortare perioder, en eller två månader.
Det möjliggör t.ex. kontroll av implementering av en ny procedur eller genomförande av specialstudier.
Flygchefen beslutar vilka tillfälliga områden som ska monitoreras. Cirka tre procent av samtliga flygningar inom SAS monitoreras varje månad, vilket genererar mellan 800 och 1 000 rapporter.
Inom flyget används ytterligare en form av monitorering genom ”Flight Data Recorder”, den sk svarta lådan, vilken kan mäta upp till ca 1 000 variabler, något som ger värdefull information om hur flygningen genomförts. Inom SAS analyseras den efter varje flygning.
Dessutom finns en ”Cockpit Voice Recorder”, också kallad ”Hot mike Recorder”, vilket föranleds av att den inte bara spelar in kommunikationen utan alla ljud i cockpit, vilket är av stort värde vid utredningar, och som bara analyseras vid olyckor.
Kunskapskontroller
Inom den civila luftfarten ställs krav på regelbunden kontroll av teoretiska och praktiska kunskaper hos såväl piloter, flygledare som flygtekniker, vilket inom det svenska civilflyget är reglerat i BCL (Bestämmelser för Civil Luftfart).
För piloterna omfattar testerna både en teoretisk och en praktisk del med bl. a. träning i simulator.
Enligt ICAO ska 80 procent av frågorna i respektive test vara godkända. Den teoretiska delen omfattar förutom kontroll av regelverk också kunskapskontroll av flygplanets tekniska system, men framförallt om bolagets operativa rutiner.
Respektive flygbolag ansvarar för att kontrollerna genomförs.Källa: ”Flygets riskhantering – en förebild för arbetet med patienternas säkerhet i hälso- och sjukvården”. (Synnöve Ödegård).
