Lasarettsansluten hemsjukvård

Fler patienter med hjärtsvikt och KOL i lasarettsansluten hemsjukvård-men läkare med rätt kompetens saknas

Lasarettsansluten hemsjukvård har på flera håll i landet kommit att omfatta allt fler patientgrupper.  I Linköping består hälften av LAH-patienterna av personer som har hjärtsvikt, KOL eller njursvikt. Även i Enköping ansluts dessa patientgrupper i allt högre grad till LAH. Men medan Linköping inte har några problem att rekrytera läkare till LAH, måste man i Enköping ibland tvångskommendera läkare till denna form av vård.  Överläkare Kerstin Hulter Åsberg tycker däremot att LAH ger en mer personlig patientkontakt och en bättre helhetsbild av patienten.  

Vårdplatsbrist och överbeläggningar gör att man på många håll försöka hitta andra sätt att vårda patienten än på sjukhus, som i hemmet. Lasarettsansluten hemsjukvård (LAH), det vill säga vård som har flyttat från sjukhuset till patientens hem, har funnits i många år i sjukvårdssverige. Men på senare år har LAH kommit att omfatta fler patientgrupper, som personer med hjärtsvikt, KOL och dialyspatienter.
En stor del av LAH utgörs av palliativ vård, men den lasarettsanslutna hemsjukvården har i allt högre grad även kommit att omfatta andra patientgrupper, som dem med KOL, hjärtsvikt och dialyspatienter.

Hela ledningsgruppen stod inför problem som ständiga överbeläggningar, missnöjda medarbetare och patienter som gång på gång kom tillbaka in till sjukhuset. Det naturliga är då att tänka att vi behöver fler vårdplatser. Men de signaler vi fick var att vi inte kommer att få fler vårdplatser.Anne Johansson, avdelningschef vid LAH, Lasarettet i Enköping.

Vid Lasarettet i Enköping driver man sedan tre år tillbaka lasarettsansluten hemsjukvård med ett 50-tal patienter anslutna. En särskild avdelning finns på sjukhuset för patienter som är anslutna till denna vård. Initiativet till LAH, som startade som ett projekt, kom inte från politiskt håll, utan från verksamhetsområde medicinsk ledningsgrupp vid sjukhuset, berättar Anne Johansson, avdelningschef vid LAH, Lasarettet i Enköping.

– Hela ledningsgruppen stod inför problem som ständiga överbeläggningar, missnöjda medarbetare och patienter som gång på gång kom tillbaka in till sjukhuset. Det naturliga är då att tänka att vi behöver fler vårdplatser. Men de signaler vi fick var att vi inte kommer att få fler vårdplatser, säger hon.

Ledningsgruppen åkte till Östergötland, som var pionjärer när det gäller lasarettsansluten hemsjukvård, och lät sig inspireras av deras koncept.
Vid LAH i Enköping, som är en slutenvårdsenhet med sju vårdplatser, bedrivs specialiserad, palliativ vård och vård för patienter med sjukdomar i andningsorganen, hjärta och kärl. Här finns dagligen internmedicinare och kardiologer som kommer ett par gånger i veckan.

– Men egentligen har vi önskemål om att ha våra egna doktorer och åtminstone två fasta överläkare vid LAH. Läkare, som etablerar arbetet här och inte roterar för mycket. Som läget är nu blir det ibland mycket fokus på att lösa dagens problem i stället för att jobba förebyggande, säger Anne Johansson.

Av de patienter som anslutits till LAH utgörs omkring 45 procent av palliativ vård, där cancerdiagnoser dominerar. Andra delen består av patienter med en eller flera medicinska sjukdomar, bland annat KOL, hjärtsvikt, njursvikt eller neurodegenerativ sjukdom.
Sedan man på detta sätt flyttade sjukhusplatser till hemmet har trycket från de patientgrupper som ansluts till LAH minskat vid akutmottagningen, enligt en utvärdering av projektet, även om det totala antalet sökande till akutmottagningen har vuxit.

Däremot är det svårt att locka läkare till denna typ av vård, påpekar Bahman Darkahi, kirurg och skyddsombud vid Lasarettet i Enköping. Det saknas läkare som har kunskap om långvarig rehabiliterings omhändertagande och kroniska sjukdomar, menar han.

– Läkare får mer eller mindre tvångskommenderas ut till LAH, berättar Bahman Darkahi för Sjukhusläkaren.

Alla internmedicinare vid sjukhuset kan bli beordrade att ta hand om LAH-avdelningen, uppger Bahman Darkahi, men menar att de mer eller mindre tvingas att delta i teamet.
Det ansträngda läget hotar inte patientsäkerheten, uppger han, men det kan skapa en brist på kontinuitet.

– Ofta får pensionerade överläkare rycka in, berättar Bahman Darkahi, som anser att en bättre lösning vore att låta primärvården sköta dessa tjänster.

Men Kerstin Hulter Åsberg, överläkare i internmedicin och geriatrik vid Lasarettet i Enköping, är knappast tvångskommenderad när hon gör sig redo att åka ut till Börje Eriksson, en av de patienter som är anslutna till LAH.
Tvärtom föredrar hon att vårda patienten i hemmiljö.

– Jag har redan jobbat så mycket vid sjukhus och i hemmiljö blir det inte samma belastning som vid jourarbete, säger hon i bilen när Sjukhusläkaren följer med henne och sjuksköterska Edita Girleviciene ut till patientbesöket.

Under bilfärden får de ett samtal från kommunens sjuksköterska, som har varit hos patienten tidigare under dagen och hör om de har tid att lägga om hans ben när de är där.

Börje Eriksson, som har KOL och hjärtsvikt tillhör därmed en patientgrupp som på senare år i allt högre grad har anslutits till lasarettsansluten hemsjukvård.
Hans fru Marianne Eriksson öppnar dörren när Kerstin Hulter Åsberg och Edita Girvleviciene ringer på. Börje Eriksson själv sitter på en stol i köket. Hans ansikte lyser upp när de två i sjukhusteamet slår sig ned mittemot honom vid bordet.
Kerstin Hulter Åsberg frågar om hans ben har svullnat, om han sover bra, hur magen och tarmen fungerar och om han har kommit igång att äta. Hon ger uppskattande respons när han berättar att han har slutat med Iprén (”det kan slå mot njurarna och påverka svullnad”).

Att vårdas genom LAH, i hemmiljö, innebär en stor skillnad jämfört med sjukhusvården, det tycker både Börje och Marianne.

– Det här är mycket trevligare, säger Börje Eriksson, som tidigare tillhörde en av de patienter, som åkte in och ut på akutmottagningen så fort han fick en infektion.

Börje Eriksson anslöts till LAH i juni tidigare i år, efter att ännu en gång ha tvingats åka in akut till sjukhuset.

– Sista vändan till sjukhus var fruktansvärt. Benen bar inte, jag kunde inte andas och blev alldeles blå om läpparna, berättar han.

Numera kan han eller hans fru dygnet runt ringa ett särskilt journummer för LAH, där den sjuksköterska som svarar är väl införstådd med vem han är.

Börje Eriksson har även ett hjärtfel som Kerstin Hulter Åsbergs kollega, hjärtspecialist Lena Forsman, har skött i många år. Men när Börje Eriksson inte längre orkade komma till hjärtmottagningen, kunde hon i stället komma till honom och ge honom syrgas i hemmet om hans syresättning sjunker. Om han däremot skulle få en allvarlig infektion som behöver övervakning med tillgång till andningshjälp, som intensivvård, så får han förstås åka till sjukhus.

I hemmiljö ser man hur anhöriga i princip är lika viktiga som patienten. Här finns de med dygnet runt och det är lika viktigt att de blir sedda.Kerstin Hulter Åsberg, överläkare i internmedicin och geriatrik.

Trots att man som läkare saknar den överblick och observation som man är van att ha tillgång till på sjukhus, är det på många sätt lättare att vårda patienten hemma än i sjukhusmiljö, tycker Kerstin Hulter Åsberg.

– Patienten befinner sig i sin egen miljö, i sina egna kläder och äger därmed själv situationen. Kommer man däremot till ett sjukhus bland många andra, kan det reducera mycket av det som är ens jag. När jag kommer hem till patienten ser jag otroligt mycket mer än vad jag skulle göra om personen låg på sjukhus, allt från vakenhetsgrad till funktionsstatus, säger hon, och menar att anhörigas roll också blir tydligare i hemmet.

– I hemmiljö ser man hur anhöriga i princip är lika viktiga som patienten. Här finns de med dygnet runt och det är lika viktigt att de blir sedda, säger hon.

Från Anhörigas Riksförbund har man betonat risken för att anhöriga får ta för stort ansvar när det gäller lasarettsansluten hemsjukvård.

Hur undviker ni att inom LAH lägga för mycket ansvar på de anhöriga?

– Det ingår i planeringen att anhöriga måste vara med redan från början. Då gäller det att skapa de trygga rutinerna; att de vet att vi kommer en eller tre gånger om dagen, säger Kerstin Hulter Åsberg.

Marianne Eriksson, som bland annat hjälper sin man att klä sig, tvätta håret och duscha uppger själv att hon inte upplever sitt ansvar som belastande. Att hon själv inte heller är så pigg, har ont i en fot och har struma meddelar hon som i förbigående, i en bisats.
Men senaste gången som Börje Eriksson kom hem från sjukhuset var det kris, berättar hon.

– Han orkade inte borsta tänderna eller någonting och jag fick skjutsa honom på rullator fram och tillbaka, säger hon.

Numera har Börje Eriksson inte hemtjänst, men han har hjälp av en kommunsjuksköterska som gör hembesök hos honom någon gång per vecka.
Visst kan det finnas gråzoner när det gäller ansvarsfördelning mellan kommun och sjukhus, konstaterar Kerstin Hulter Åsberg.

– Men om någon uppgift riskerar att hamna i gråzonen bestämmer vi att detta tar LAH hand om. Och det som betytt mycket för att LAH ska fungera bra är att kommunens sjuksköterskor har varit positiva till detta och inte tyckt att vi klampat in på deras område, säger hon.

När Börje och Marianne Eriksson småpratat en stund med läkare och sjuksköterska vid köksbordet, tar Edita tar blodtryck på Börje och kollar hans vikt. Börje sätter sig sedan på sin rullator så att Edita kan börja linda hans ben. Han har fått medicin för att få ned svullnaden i benen.

– Jag har inte ont i benen, men i fötterna. Jag har en massa vatten kvar i dem, säger Börje Eriksson medan Marianne visar foton i mobilen av hans fötter när de var fyllda av vattenblåsor.

När Börje Erikssons ben är omsorgsfullt lindade, känner Kerstin Hulter Åsberg på hans puls medan Marianne Eriksson stolt berättar att hon och Börje snart har varit gifta i 60 år. Väggarna i deras vardagsrum och kök pryds av bilder på barn och barnbarn (paret har sex barn, 22 barnbarn och 16 barnbarnsbarn).

På hyllorna står halvt öppna böcker där vikta sidor bildar mönster; av bilar, vattenkannor, blommor, av deras egna namn tillsammans och av barnen och barnbarnens namn. Det var när han lyssnade på radioprogrammet ”Ring så spelar vi”, dit en man ringde och i en bisats berättade att han på sin fritid vek böcker, som Börje blev nyfiken på denna hobby.

– Böcker får man nästan gratis på loppis och att vika mönster i dem är hur enkelt som helst. Men man måste vara tålmodig, säger Börje, tar en bok, penna och en linjal från bordet, drar omsorgsfullt streck från kant till kant över boksidorna och viker efterhand som han har märkt dem utifrån mönster som han får via nätet.

Som ung sydde han även kläder åt sin hustru och barnen, men numera är alltså hans främsta hobby att vika boksidor, som han i lugn och ro kan ägna sig åt utan att oroa sig över återkommande sjukhusbesök. Skulle han behöva extra syrgas så kommer LAH-teamet hem till honom med det; syrgas hemma får han ju inte ha, på grund av brandrisken.

Är det någonting som du kan sakna från sjukhuset?

Börje funderar en stund.

– Möjligtvis maten, kålpuddingen där, säger han innan han och hans fru vinkar av läkare och sjuksköterska vid dörren och teamet tar bilen tillbaka till sjukhuset igen.
LAH, distansvård, mobila team och vård i hemmet beskrivs ibland som en stor del av lösningen på den ständiga vårdplatsbristen.

Men är det så enkelt? Finns inte risken att man använder LAH som ett surrogat för en vårdplats även i de fall patienten faktiskt behöver sjukhusvård?

– Man måste ha tänkt igenom vilka patienter som passar för LAH. Hur många patienter vi har som har varit inne fler än tre gånger under ett år; det är ett bra underlag att börja med, säger Kerstin Hulter Åsberg.

Den största utmaningen när det gäller LAH är i stället hur man ska utbilda läkare för den, menar hon.

– Denna patientgrupp kräver ett väldigt fokus och engagemang; hjärt- och lungsjuka har en mycket begränsad tid kvar i livet och det handlar om att göra den tiden så bra som möjligt.

Men palliativ vård som specialitet är inte särskilt gammal och har inte slagit igenom i grundutbildningen eller specialistutbildningen för läkare, menar Kerstin Hulter Åsberg.

– För många av mina kollegor har det säkert känts väldigt osäkert med LAH och i hur man gör när man inte har omedelbart tillgång till hela sjukhusapparaten på armlängds avstånd. Samtidigt inser alla att behovet av LAH är stort och dessutom växer, med avfolkningsbygder och en stor del åldrande befolkning. Vi kan inte sitta och vänta på att primärvården ska få det här uppdraget. Dessutom har de helt naturligt inte den kompetens som krävs för att vårda svårt sjuka, säger Kerstin Hulter Åsberg.

Visst händer det att läkare saknas till att åka ut till patienten i hemmiljö, konstaterar hon.

– Absolut, det kan bli skarvar. Det vanligaste är då att patienten kommer in på sjukhuset. Ofta finns platser här som inte är hospice, utan till just för att öka flexibiliteten. Men vad patienter och anhöriga och vi vill är att de ska slippa åka via akuten, där det blir flaskhalsar och där patienten måste börja om från början igen; med utredning och planering för hemgång. Allt det där tar tid, säger hon.

Anne Johansson, avdelningschef vid LAH vid Lasarettet i Enköping, hoppas i sin tur att Göran Stiernstedts utredning God och nära vård resulterar i att man utvecklar LAH ännu mer och samordnas mer med primärvården. Nu tycks även regionens politiker vilja satsa på samordning. Detta genom att förslag om ett vårdcentrum som föreslås vara på plats redan nästa år.

Ett centrum, som ska samla primärvård och LAH och som skulle innebära en utvidgning och möjligen också fler vårdplatser för den lasarettsanslutna hemsjukvården.

– Jag hoppas att man i framtiden bättre kan samordna LAH med primärvård och kommun, att man kommer att ha nya modeller för att jobba i patienters hem och fördela resurserna på ett bättre sätt, säger Anne Johansson.

Har ni möjlighet att erbjuda alla patienter som behöver LAH?

– Vi har inte upplevt det som att vi måste säga nej. Sedan kanske vi skulle kunna ha fler infektionspatienter än vi har, men då krävs att vi har ett eget bedömningsteam som hämtar patienten och tar över det medicinska ansvaret. Annars avlastar vi inte slutenvården, säger Anne Johansson.

Har ni märkt minskad belastning på sjukhusets vårdplatser sedan ni börjat med LAH?

– Jag vågar inte säga det. I samband med att vi startade LAH så flyttade ju flera vårdplatser från sjukhuset till patienternas hem, så vi ser ändå att vi har färre vårdplatser. Vi har ett högt tryck på vårdplatserna i perioder.  Men sedan vi införde LAH har vi haft två somrar utan överbeläggningar. Och hur många sjukhus har det så? säger Anne Johansson.

Läs även: https://www.sjukhuslakaren.se/farre-dodsfall-pa-sjukhus-fler-dor-i-hemmet/

https://www.sjukhuslakaren.se/anhorigas-riksforbund-far-inte-ses-som-sjalvklart-att-anhoriga-maste-stalla-upp-pa-sjukvard-i-hemmet/

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2018-06

Avancerad vård i hemmet-hur bra fungerar den?/Jul-läsning:Nobel- special/ Aktuella profilen: Bosse Lindquist fick en mer positiv bild av läkare efter Macchiarini-affären/Porträttet: Sjukvårdsdirektör vill riva murar mellan sjukhusvård och primärvård/Ny krönikör: Camilla Starck/

Prenumerera