• 24 oktober 2011
• 0
• AV: Helene Thornblad

Finanskrisen har hittills drabbat Danmark betydligt hårdare än Sverige. För sjukhusen gäller anställningsstopp och indragna tjänster, även av specialistläkare.

Danska överläkarföreningen bedömer att minst 50 överläkare har förlorat sin anställning. Flera av dem har fått byta specialitet eller flytta utomlands för att hitta nya jobb. Totalt har mer än 3 000 sjukvårdsanställda sagts upp.

För att tackla finansieringsproblemen har politikerna börjat axla rollen att göra medicinska prioriteringar. Vid nyår ändrades indikationsgränserna för fetmaoperation så att endast de patienter som utvecklat en följdsjukdom kan få en operation.

80 % färre operationer

Åldersgränsen höjdes också, från 18 till 25 år. Förändringen har lett till att antalet fetmaoperationer minskat med 80 procent.
Beslutet drevs igenom trots att fem specialitetsföreningar lämnade arbetsgruppen i protest mot att prioriteringen gjordes på politiska och inte medicinska grunder.

Prioriteringar var även temat för de danska specialistläkarnas symposium i samband med årsmötena i Vejle i början av oktober.

– Det är en ren illusion att kunna behandla alla patienter oavsett hur mycket det kostar. Men hur kan vi samtidigt försvara något mindre? Så inledde Jacob Birkler, ordförande i Danmarks etiska råd, sitt anförande.

Bästa sättet att tackla prioriteringar är att göra dem öppet och att vara medveten om vilka värderingar som ligger till grund för dem, sa han.

– Det är inte oetiskt att prioritera, däremot är det oetiskt att påstå att vi inte gör det. Då sker prioriteringarna istället i det fördolda.
Jacob Birkler argumenterade för att medicinska prioriteringar ska göras på en generell nivå, så att besluten inte hamnar i läkarens möte med patienten.

Samhällsdebatten om prioriteringar har hårdnat de senaste åren, menar Jacob Birkler.

– Jag får nu frågor som hade varit otänkbara för några år sedan, till exempel ”Kan det löna sig med dyra mediciner till döende patienter eller med sjukvård för svårt funktionshindrade?”

– Optiken har flyttat sig så att fokus nu ligger mer på ekonomi än på medmänsklighet. Ska vi prioritera patienter på eller utanför arbetsmarknaden? Ska vi skapa snabbspår till vård för de mest produktiva – är det etiskt?

Ska de mest produktiva gå före i kön?

Det finns etiska aspekter även på förebyggande insatser, menar Jacob Birkler.

– De riskerar att bli somatiserande, stigmatiserande och leda till hälsotyranni. Vissa sjukdomar ses som självförvållande, ”det är ditt eget fel att du blev sjuk”. Är det vad vi vill uppnå?

Den norska prioriteringsmodellen presenterades av Siv Cathrine Høymork, anestesiolog och ledare för Norges kvalitets- och prioriteringsråd för hälso- och sjukvård.

– Det finns tydligt uttalade krav om att skära i de norska hälso- och sjukvårdsutgifterna, men frågan är vilka som ska prioritera, politikerna, professionen eller byråkraterna? Jag engagerade mig i rådet för att jag anser att detta är en process som ska ledas av läkare.

Mammografiprogrammet ifrågasatt

I Norge sker en del av prioriteringsarbetet genom den medicinska vårdgarantin (se artikeln Medicinsk vårdgaranti verklighet i Norge). Kvalitets- och prioriteringsrådets uppgift liknar den roll SBU har i Sverige – att värdera medicinska åtgärder i förhållande till patientnytta och kostnadseffektivitet.

– Tidigare bestod rådet enbart av experter som få lyssnade på. Exempelvis föreslog rådet en nedläggning av det norska mammografiprogrammet, men det fick inget genomslag. Nu har vi bytt ut en stor del av medlemmarna i kvalitets- och prioriteringscentret mot topparna i norsk hälsoförvaltning, och det har gett resultat.

Sedan Siv Cathrine Høymork tillträdde i våras har rådet sagt nej till en utökning av mammografiprogrammet till åldrarna 44-49 år och nej till behandling av tjocktarmscancer med monoklonala antikroppar, dock rekommenderas fas 4-studier. Nu håller rådet på att ta ställning till ultraljuds­screening under tidig graviditet (vecka 11-13).

– Det senare är en ren beställning från regeringspartiet som tagit ställning för tidig screening. Men vi ser ut att få respekt för vårt beslut, hur det än blir.

– De fyra största patientföreningarna är medlemmar i rådet, och de har stått bakom våra beslut också när patienter inte får rätt till behandling. Det är även viktigt för oss att få med personer som profilerat sig i debatten i projektgrupperna, så att vi får in hela oenigheten i gruppen.

”Politikerna ska prioritera”

Det danska läkarförbundets ordförande Mads Koch Hansen var tydlig med att det är politikernas ansvar att besluta om prioriteringar i sjukvården, men att professionen har en viktig roll i att bidra med beslutsunderlag.

– Jag anser att rationell klinik i vardagen inte är detsamma som prioriteringar. Oomtvistligt avgör vi vilken patient vi tar först, om tre kommer in med liknande diagnoser. Men vi ska inte avgöra om vi har råd att behandla alla tre. Det är politikernas ansvar.

Men Sophie Hæstorp Andersen som företrädde regeringspartiet Socialdemokraterna, var tveksam till att politiker ska fatta bindande beslut om prioriteringar.

– I Sverige gör man allt för att rädda för tidigt födda barn, i Danmark har vi en annan policy. Det är svåra frågor och jag är glad att vi politiker inte måste ta dessa beslut. Jag anser att besluten måste fattas i dialog mellan profession och politiker.