Etiska prioriter­ingar i skottgluggen

Det är en rätt allvarlig beskyllning, hur ser du på den?

– Den är helt enkelt inte korrekt. Rangordningen mellan principerna är densamma i dag som den varit sedan 1997, då den fastställdes av riksdagen, säger Lars Sandman.

Bakgrunden till kritiken går tillbaka till mitten av 2000-talet, menar han, då regeringen gav Socialstyrelsen i uppdrag att utvärdera hur den etiska plattformen hade implementerats i vården. Uppdraget lades på Prioriteringscentrum.

– I det arbetet såg vi bland annat att kostnadseffektivitetsprincipens roll var otydlig. Det var svårt att avgöra vilken praktisk betydelse den faktiskt hade i beslutsfattandet. Vi hade även i uppdrag att titta närmare på frågan vad som ska rymmas inom hälso- och sjukvårdens ansvar och vad som individer själva får ta ansvar för. Vi föreslog en ansvarsprincip, men många ställde sig tveksamma till förslaget och det togs aldrig vidare. Varför frågan om ansvarsprincipen förs fram just nu är därför lite obegripligt.

Mycket av dagens debatt, menar han, handlar om att praxis har utvecklats och inte om att principerna förändrats eller ändrat rangordning. När myndigheter som Socialstyrelsen, TLV och regionerna tvingats fatta konkreta beslut har tolkningar av den etiska plattformen blivit nödvändiga.

– I praktiken har man accepterat en sämre kostnadseffektivitet vid högre svårighetsgrad. Det är en tolkning som vuxit fram i tillämpningen, det är inte ett uttryck för att kostnadseffektivitetsprincipen plötsligt skulle väga tyngre än människovärdet.

I debatten lyfte kritikerna även fram de prioriteringar som gjordes under covid-19-pandemin. De menar att Socialstyrelsens etiska råd hade nyttoetiska argument för att patienter med längre återstående livslängd skulle förpassas längst bak i vårdkön. Exemplet, menar de, visar att människovärdesprincipen åsidosattes.

– Nu handlar det om Socialstyrelsens riktlinjer och inte Prioriteringscentrums riktlinjer. Men om jag ändå ska kommentera. Det var en extremt svår situation för intensivvården under pandemin då det saknades intensivvårdsplatser och man såg framför sig en situation där flera patienter skulle ha samma kortsiktiga prognos. Då måste man ändå välja och ta hänsyn till den långsiktiga patientnyttan och bedöma vilken patient som antas ha mest långsiktig nytta av intensivvården. Det var aldrig fråga om att använda kronologisk ålder, vilket är förbjudet, utan att ta hänsyn till biologisk ålder och långsiktig nytta, begrepp som faktiskt nämns i propositionen om prioriteringar i hälso- och sjukvården.

Bristen på resurser gör prioriteringar till en etisk nödvändighet. Vård ska ges efter behov och enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, inte efter livsstil, riskbeteende, intellektuell kapacitet eller återstående livslängd. En medicinsk riktlinje om rökfrihet inför och efter operation i Skaraborg säger dock att ”patienten kan nekas operation tills rökfrihet uppnåtts då tillståndet inte är akut”. Här verkar ju livsstilen ligga till grund för att nekas vård. Hur rimmar det med den etiska plattformen?

– Sjukvården får inte bestraffa människor för hur de lever och ge exempelvis rökare en lägre prioritet för att de orsakat sitt eget tillstånd. Men i det enskilda fallet och under vissa omständigheter kan bedömningen av nyttan av den planerade åtgärden göras utifrån patientens möjligheter att dra fördel av behandling – vilket framgår i propositionen.

Regionerna går med underskott, medarbetare vittnar om en pressad arbetsmiljö och svårigheter med kompetensförsörjning. Hur ska den etiska plattformen kunna tillämpas i en pressad vardag med vårdplatsbrist och överfulla akutmottagningar?

– Det var just detta vi såg redan 2007. Principerna uppfattas som rimliga i teorin, men svåra att använda i praktiken. Om man inte gör tolkningarna öppet och i förväg lämnas de till enskilda läkare och sjuksköterskor i akuta situationer, och då riskerar vården att bli ojämlik. Vi har ingen juridisk instans för att få beslut som rör den etiska plattformen prövade. Och det är kanske inte eftersträvansvärt att närma oss det amerikanska systemet som använder domstolar för att fälla avgöranden i olika typer av medicinska prioriteringsbeslut. Det är i stället vårdens aktörer, myndigheter och vårdgivare som försöker avgöra den rimligaste tolkningen utifrån de principer som finns.

Den etiska plattformen gäller ju även för politiker. Men i exempelvis Region Uppsala har politiker beslutat att införa regionfinansierade hemförlossningar, trots att det skulle kräva en omfördelning av resurser och gå emot principerna i plattformen. Vilka budskap vill Prioriteringscentrum skicka till landets politiker för att vi ska få en mer jämlik och rättvis vård?

– Att politiker tar den etiska plattformen på allvar, exempelvis i frågor som handlar om att identifiera stora vårdbehov, i vilken utsträckning de har blivit tillgodosedda och vad mer som behöver göras i form av genomtänkta satsningar. Det handlar om att gå från ord till handling och implementera processer som dels handlar om verktyg för prioriteringar i beslut som rör vården, dels om att välja bort saker. Det skulle alla vinna på, inte minst väljarna, säger Lars Sandman.