Dödshjälp: Den känsliga frågan
Flera länder och delstater i USA har under 2000-talet infört dödshjälp och antalet som får dödshjälp på ställen där detta är tillåtet tenderar att öka.
Frågan leder återkommande till känslomässigt laddade debatter, nu senast under våren. Men vilka är argumenten för och emot dödshjälp? Innebär ett ja till dödshjälp en risk för ”ett sluttande plan”? Och vad skulle ett ja innebära för läkarrollen?
Sjukhusläkaren har intervjuat förespråkare och motståndare till dödshjälp.
Läkarförbundet
Läkarförbundet framhåller att dödshjälp skulle omdefiniera läkarens yrkesroll, att patienten visserligen har långtgående självbestämmanderätt vid livets slutskede, men att den inte är oändlig när andra är involverade, i det här fallet läkare, samt att patienter inte ska behöva tvivla på att sjukvårdspersonalen alltid ska försöka bota, lindra och trösta.
Förbundet har också flaggat för risken som brukar kallas det ”sluttande planet”. Det vill säga att dödshjälp med tiden omfattar en allt större grupp patienter.
– Det finns flera tunga argument emot dödshjälp. Dödshjälp är en oåterkallelig handling som man inte kan göra om. Det finns ingen väg tillbaka, säger Elin Karlsson, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse och andre vice ordförande i styrelsen för Sjukhusläkarna.
Hon menar att det finns en risk att man börjar värdera människoliv.
– Vilka liv är värda att leva? Vad gör att man ska få dö med hjälp av vården? Vilket liv ska få fortsätta? Den typen av frågor öppnar upp för värderingar som är djupt olämpliga. Grundläggande inom läkaretiken är alla människors lika värde, och att vi läkare utifrån individens behov ska stötta och behandla på bästa sätt, säger Elin Karlsson, som tidigare har varit ordförande i Läkarförbundets etik- och ansvarsråd.
De enkäter som gjorts förenklar sakfrågan mycket. Torsten Mossberg
Torsten Mossberg, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse och etik- och ansvarsrådet, tycker att man ska vara försiktig när man tolkar enkäter om attityder i fråga om dödshjälp.
– De enkäter som gjorts förenklar sakfrågan mycket. Visst vill vi alla ha självbestämmande. Vi vill inte lida och det är lätt att kryssa i den rutan när man är frisk. Min erfarenhet är att när en människas livssituation begränsas på grund av sjukdom, smärta och handikapp finns det ofta kvar en mycket stark önskan om att få leva, säger han.
– Så siffrorna bör tolkas med försiktighet och inte tas till intäkt för att införa till exempel läkarassisterat självmord.
Föreningen Rätten till en värdig död
Staffan Bergström, professor i internationell hälsa vid Karolinska institutet och ordförande för Rätten till en värdig död (RTVD):
– Jag vill definitivt kunna bestämma över mitt eget slut. Det måste vara överordnat läkarens etiska övertygelse.
Han tror att dödshjälp kommer att vara tillåtet i Sverige om 10 till 15 år.
– Vi läkare har ju inpräntat i oss att vi ska bota, lindra och rädda liv. I abortfrågan har vi gått från ett kompakt motstånd, som jag och många med mig tolkar som väsentligen religiöst betingat, till en ganska generell accept. På samma sätt kommer också dödshjälp att bli accepterat i Sverige med tiden. Det är min absoluta övertygelse.
Staffan Bergström har dock inte alltid varit en övertygad och hängiven dödshjälpsförespråkare. En händelse han bevittnade som ung nyutexaminerad läkare fick honom att tänka om.
– Det var en svårt cancersjuk tandläkare som låg för döden. För att få slut på sitt lidande tog han en sax och försökte klippa av en av slangarna som var kopplad till hans kropp med förhoppningen att detta skulle leda till luftemboli och omedelbar död. Men han misslyckades, och när jag såg den desperation han gav uttryck för och det kroppsspråk han förmedlade tänkte jag att ”detta är en dålig omvårdnad i livets slutskede”. Bilden av denne man har etsat sig fast, och där och då började jag förstå att ”detta är så viktigt, och vi får inte svika de svårast sjuka”, säger han.
Han tycker tonläget i Sverige är en aning för uppskruvat och att det inte är en fråga om antingen eller, dödshjälp eller palliativ vård.
Vi har en rimligt bra palliativ vård i Sverige som klarar av att se till att majoriteten av alla döende får ett värdigt slut. Staffan Bergström, RTVD
– Ett typexempel på det är att använda termen ”självmord” eller ”mord” istället för ”dödshjälp”. Fem amerikanska läkarförbund har uttryckligen avvisat termen ”suicide” istället för ”physician-assisted death” (PAD). Det handlar trots allt om en väldigt liten andel mycket svårt sjuka patienter som skulle kunna komma ifråga för läkarassisterad dödshjälp. Vi har en rimligt bra palliativ vård i Sverige som klarar av att se till att majoriteten av alla döende får ett värdigt slut. RTVD verkar aktivt för att den palliativa vården ska bli allmänt tillgänglig och av ännu bättre kvalitet. Kvarstår kanske några procent som den palliativa vården inte klarar av. Det är dem vi månar om, säger han.
I Oregon finns sedan mer än 20 år tillbaka Oregonmodellen, som tillämpar assisterat döende, under förutsättning att vissa kriterier är uppfyllda, däribland att läkaren är skyldig att informera om rätten till alternativ för dödshjälp, exempelvis hospice-vård. Det skulle krävas väldigt lite lagändringar för Sveriges del för att införa en lag som tillåter assisterat döende, till skillnad från eutanasi, menar Staffan Bergström.
– I Oregon riktas kritik mot läkarna att de är för strikta när de ska avgöra vem som ska få dödshjälp. Av alla som får läkemedel utskrivet är det bara drygt 60 procent som faktiskt använder det, men det är omvittnat att själva förskrivningen – tryggheten att ha läkemedlet tillhands i hemmet – allmänt uppfattas som en palliativ åtgärd. Endast fyra av tusen avlidna i Oregon under en 20-årsperiod fick dödshjälp, vilket tydligt visar att den palliativa vården klarar av att ge smärt- och ångestlindring vid livets slutskede till nästan alla döende, säger Staffan Bergström.
Fler profilerade debattörer:
Sven Román, barn- och ungdomspsykiatriker, ser flera påtagliga risker med Oregonmodellen som är den modell som främst stått i fokus i den svenska debatten.
Träffsäkerheten för att bedöma om en person har högst sex månader kvar att leva är cirka 90 procent – det medför att åtskilliga personer som har fått dödshjälp i Oregon har fått det på felaktiga grunder, säger han.
– En felmarginal på 10 procent är givetvis inte godtagbar. Med samma höga krav på användningen av dödshjälp som på nya läkemedel skulle vi aldrig legalisera dödshjälp, säger han.
Ett annat starkt argument emot är, enligt Sven Román, att personer med psykiatriska tillstånd kan få dödshjälp, om de bedöms vara beslutskapabla.
– Det är helt obegripligt. Som psykiatriker möter jag ofta personer som inte längre vill leva, och jag och mina kollegor utgår alltid från att patienterna har ett behandlingsbart tillstånd. Så är det i praktiken.
Läkaren och författaren PC Jersild anser tvärtom att Oregonmodellen som har varit i gång i cirka 20 år fungerar på ett sätt som man kan förvänta sig.
– Det skulle kunna vara ett alternativ för Sverige. Jag anser att 90 procent är en ganska hög träffsäkerhet. Man kan inte skrota hela modellen bara för att några hade kunnat leva i sju eller åtta månader, säger han.
– Man måste ha klart för sig vilka människor vi talar om. Alla som ska dö är mer eller mindre deprimerade, men vi talar om personer som är fullt kapabla att fatta sina egna beslut. För läkarnas del ska det givetvis vara frivilligt att vara behjälplig.
PC Jersild säger att det är uppenbart att det rör på sig internationellt, samt att Läkarförbundet borde göra en enkätundersökning för att se hur attityderna bland läkare ser ut i dag.
Johan Frostegård, överläkare och medicinprofessor vid Karolinska institutet, är sedan länge stark motståndare mot alla former av dödshjälp och betonar påtagliga risker med dödshjälp.
– Vi har sjukvård i dag som till stora delar styrs av ekonomism, snarare än av läkarprofessionen. Dödshjälp skulle i praktiken vara lönsamt. Det är en aspekt som är oerhört stark i sammanhanget, säger han, och påpekar i likhet med många andra debattörer att frågan om dödshjälp ofta väcker starka känslor.
– Argumentet om smärta, som ofta framhålls av förespråkarna, är ganska svagt. I dag får man ju till och med ge terminal sedering. Det finns god tillgång till smärtlindring.
Johan Frostegård, som är aktuell med romanen ”Det nya sjukhuset” i vilken han väver in frågor om dödshjälp, framhåller att många som vill ha dödshjälp i själva verket åberopar en rad andra skäl, däribland att de inte vill ligga omgivningen till last.
Enligt en rapport från Statens medicinsk-etiska råd (Smer) om dödshjälp från 2017 är de vanligaste skälen att begära dödshjälp i Oregon och Washington att man vill undvika värdighetsförlust, förlust av oberoende i livets slutskede och låg livskvalitet. Svåra symtom är inte lika vanligt som skäl.
– Det finns risker med ”det sluttande planet”, att man utvidgar vilka som får dödshjälp. I Holland har man kunnat se sådana tendenser. Det tycker jag är ytterst oroväckande. Inte minst äldre sjuka ensamma kvinnor med låg pension i Sverige kan känna att de ligger andra till last. Det är också ytterst oroväckande att vissa debattörer anser att psykiskt sjuka ska kunna få dödshjälp, vilket också sker bland annat i Holland.
För snart en månad sedan (11 juni 2019) skrev jag i kommentarfältet till artikeln om dödshjälp följande frågor:
”Jag skulle vilja veta vilka sakargument Elin K, Torsten M, Sven R och Johan F skulle ha velat anföra MOT Camillas och Anders´beslut att resa till Schweiz. Varför var beslutet fel?Jag skulle vilja veta hur dessa fyra ärligen skulle välja vilka ord och råd som de hade givit Camilla och Anders för att motverka deras val av frivillig dödshjälp.
På samma sätt vore det intressant att höra deras motargument mot min gynekologkollega Ulf Ljungblad – som led av ALS – i hans försvar av frivillig dödshjälp. – Hur skulle er argumentation låta?”
Sedan dess har ingen av dem velat svara.
Det finns alltid motståndare till dödshjälp – de kommer alltid med samma välkända argument som vi hört många gånger förr.
Det är intressant att notera att dessa argument knappast förekommer i de länder i Europa – Benelux-länderna och Schweiz – som har (någon slags) dödshjälp. Tvärtom är invånare och läkarkår eniga om att dödshjälpen är något bra, som man ej vill ta bort.
I nästan alla länder i Europa är befolkningen som är positiva till dödshjälp sedan länge omkring 80 procent. Läkarna får ursäkta men läkare är faktiskt inte de enda som frågan gäller. De är inte mer insatta i inställningen till döden än andra är. (Jag talar naturligtvis inte här om döendets fysiologi.) Uppfattningen beträffande det egna döendet är helt individinställd.
Läkare menar att de måste värna om patientens människovärde. Detta kan ställas mot vad lidande människor anser om en lång dödskamp. För den patient som lider svårt (av någon anledning) ses ofta den långsamma döden och en utdragen, meningslös dödskamp som rent ovärdig. I patientens värld är hans egen värdighet viktigare än läkarens eventuella intresse av hans människovärde. Begreppet ”värdig” tolkas på olika sätt – i just det här sammanhanget anser många att det är patientens tolkning som bör gälla, inte läkarens. Läkaren förväntas dock ha respekt för patientens känslor inför döden.
Att det förekommer s k sluttande plan i land efter land med införd dödshjälp bör inte ses som att landets jurister begått ett misstag. Det kan i stället ses som tecken på att man bor i ett demokratiskt och civiliserat land med omtanke om de svagaste, de som länge sökt hjälp av sjukvården men som inte längre förmår hjälpa, bota, lindra. Om patienten själv enträget ber om dödshjälp och allt övrigt stämmer överens med alla kriterier, varför då försvåra och förlänga patientens lidanden?
Många talar numera om dödshjälp som en medborgarfråga samt om att äga-sin-död som en mänsklig rättighet, jämförbar med att jag äger mitt eget liv.
Att det skulle vara lönsamt för samhället att tillåta dödshjälp är bara dumt prat. Förtjänsten för staten är försumbar men oändligt stor i den enskilde patientens känsloliv.
Berit Hasselmark, sjuksköterska
Debatten om dödshjälp fortgår praktiskt taget oavbrutet i olika medier. Argumenten för och emot torde vara väl kända för att inte säga uttröskade vi det här laget. Men en diskussion saknar jag: vilka är medicinens övergripande mål och vem formulerar dem?
Det första och väl inarbetade målet är att bevara och förlänga mänskligt liv. Detta mål är kopplat till pliktetik och paternalism, att vården vet bättre än patienten. Ofta hänvisas till Hippokrates, särskilt dennes fördömande av dödshjälp. Men Hippokrates var inte bara dödshjälpmotståndare, han fördömde också aborter och menade att läkare inte skulle syssla med kirurgi.
Det andra av medicinens övergripande mål är att lindra lidandet. Den som vet mest om lidandet är den sjuka själv, varför målet kopplas till ett större inflytande för patienten, en vidgad autonomi. En beslutskapabel patienten har rätt att vägra behandling.
Det första målet att förlänga livet kan råka i konflikt med det andra målet, att minska det meningslösa lidandet. Därför att det numera möjligt att stänga av en respirator eller avbryta en dialys. Eller att inte sätta in antibiotika på en döende patient. Dödshjälp bör ses i det perspektivet, som en yttersta frivillig åtgärd mot ett meningslöst lidande hos en patient redan på väg mot döden.
Hur beständiga är medicinens mål? Dödshjälpmotståndarna påstår ofta att vad läkaren får göra är en gång för alla fastslaget. Men läkaretiken ändras över tid. Då vi fick en ny abortlag 1975 hade den föregåtts av en debatt som har stora likheter med dagens diskussion om dödshjälp. Abortmotståndarna – och de var många inom läkarkåren – menade att det var en gång för alla fastslaget att läkare inte skulle utföra abort. Vi kan också se andra förskjutningar i etiken som nya förslag beträffande organdonationer.
Vem bestämmer då medicinen mål och vad läkaren får göra? I sista hand riksdagen. Medicinens mål vilar på demokratiska beslut, på överenskommelser mellan människor. Inte på vad som eventuellt står i Bibeln eller vad Hippokrates kan ha skrivit.
P C Jersild
Jag har svårt att förstå motståndarnas argument. Tycker att det visar på att de aldrig försökt sätta sig in i den sjukes situation som inte står ut med sin livssituation pga obotlig svår sjukdom. För vissa personer som trots en bra palliativ vård står de inte ut med sin situation utan vill inget hellre än att dö. Jag har som anhörig sett förtvivlan att plågas till döds. Våra husdjur ser vi till att de inte skall behöva plågas när de får obotlig sjukdom.
Varför denna trångsynthet?
Det är mycket svårt att förstå motståndarna i denna frågan, deras envisa argument att det kan bli ett generellt problem att bedöma patienter som kan vara aktuella för hjälp att somna in tidigare än den ”naturliga” döden. Jag har själv bevittnat min fars mycket svåra sista tid i livet, som trots bra palliativ vård och smärtlindring fick ett svårt, ångestfyllt och ovärdigt slut. Han ville att livet skulle slutat några veckor tidigare, men vi kunde inte hjälpa honom av juridiska skäl. Minnet av den frustration och maktlöshet, och se detta lidande han genomgick med önskan om att få dö, finns etsat kvar i minnet för alltid. Jag kommer kämpa att driva frågan vidare , för trots att frågan är etiskt svår ska detta inte stoppa möjligheten till ett tidigare värdigt livsslut för de som vi inte kan hjälpa med vanlig palliativ och terminal insats.
Elin Karlsson, Torsten Mossberg, Sven Román och Johan Frostegård är alla kategoriska motståndare till frivillig dödshjälp. Sjukhusläkaren har förtjänstfullt skildrat hur ME-sjuka Camilla Lindskog och hennes man Anders Eriksson begivit sig till Schweiz för att avsluta Camillas liv. Jag skulle vilja veta vilka sakargument Elin K, Torsten M, Sven R och Johan F skulle ha velat anföra MOT Camillas och Anders´beslut att resa till Schweiz. Varför var beslutet fel?Jag skulle vilja veta hur dessa fyra ärligen skulle välja vilka ord och råd som de hade givit Camilla och Anders för att motverka deras val av frivillig dödshjälp.
På samma sätt vore det intressant att höra deras motargument mot min gynekologkollega Ulf Ljungblad – som led av ALS – i hans försvar av frivillig dödshjälp. – Hur skulle er argumentation låta?
…det är de procenten det handlar om, säger PC Jersild och har i åtanke de som inte fick fullt effektiv lindring i livets slutskede. Jag håller delvis med men vill tillfoga att även den majoritet som slipper oroa sig för att tas av daga så länge dödshjälp inte tillåts är viktiga att ha omtanke om.