Nyhet

Det professionella omdömet trängs undan av förpappring och manualisering

Under pandemin visade medarbetare i hälso- och sjukvården med all tydlighet att professionellt omdöme var en av grundbultarna och framgångsnycklarna för att hantera svåra och komplexa situationer.

Men hur ska professionellt omdöme fortsatt tas till vara och utvecklas i en hälso- och sjukvård som blir alltmer förpapprad, manual- och kunskapsstyrd? undrar filosofen Jonna Bornemark.

Professionellt omdöme är inget allmänt godtycke, en magkänsla eller något som vissa råkar ha. Det är en kunskapsform som behöver odlas och utvecklas, menar Jonna Bornemark, professor i filosofi vid Centrum för praktisk kunskap på Södertörns högskola.

Hon slog igenom med dunder och brak 2018 med boken Det omätbaras renässans – en uppgörelse med pedanternas världsherravälde.Hon satte ord på vad många i vården känner inför jakten på kontroll, mätbarhet och den växande byråkratiseringen och administrationen av vården. Sedan dess har hon har fortsatt att föreläsa, undervisa och skriva krönikor och böcker.

För två år sedan kom Horisonten finns alltid kvar – om det bortglömda omdömet. I den resonerar Jonna Bornemark om hur vi kan skapa ett mänskligare samhälle och en mänskligare hälso-och sjukvård med hjälp av det professionella omdömet.

–  Ingen av dessa böcker hade kunnat skrivas om jag inte hade undervisat och samtalat med personer som arbetar i vården och som delat med sig av sina tankar, upplevelser och erfarenheter.

Vad är gott omdöme?

I en filosofisk essä från 2021 medverkar hon i antologin Tillit och omdöme. I den resonerar hon kring vad vi egentligen ska ha tillit till, och hur viktigt det är att komplettera begreppet tillit och tillitsbaserad styrning med professionellt omdöme.

– Vi har haft en stark och framgångsrik vetenskaplig utveckling och det ska vi förstås vara glada och tacksamma för. Men samtidigt har andra kunskapsformer fått stå tillbaka, som omdömeskunskapen. Användningen av det professionella omdömet i hälso- och sjukvården riskerar att få allt mindre plats i en utveckling med stor tilltro till manualisering och förpappring, säger Jonna Bornemark.

Inom hälso- och sjukvården, menar Jonna Bornemark, finns den vetenskapliga och teoretiska kunskapen i grunden, men den behöver kompletteras med erfarenhet, praktisk kunskap och handling. Ta exempelvis en undersköterska på en geriatrisk avdelning som behöver se det som riktlinjer och manualer inte ser. Med sin kliniska blick kan hen exempelvis avgöra om patienten är stark nog att klara vissa aktiviteter och träna sina färdigheter. Hur undersköterskan bemöter patienten tillhör också det professionella omdömet.

– Det handlar inte minst om hur man tilltalar en patient, att det sker med respekt och att inte uppmaningar uttrycks som en order eller att tilltalet och samtalstonen låter som om det var riktat till ett barn.

Oförståelsen för omdömets plats i professionell verksamhet har vuxit sig starkare. Jonna Bornemark, professor i filosofi vid Centrum för praktisk kunskap på Södertörns högskola

– Jag tror att det beror på en alltför snäv kunskapssyn. Det vetenskapliga tänkandet är så centralt för den kultur vi lever i, men det tränger undan andra kunskapsformer som är minst lika viktiga.

Jonna Bornemark tar avstamp i Aristoteles och några av hans kunskapsbegrepp: episteme, techne och fronesis. Begreppet ”episteme” lever kvar i begrepp som epistemologi, läran om kunskap, som är hämtad ur vetenskapliga teorier, utan någon direkt koppling till handling.

– Det är en kunskapsform som har fått starkt fäste i vår tid och som handlar om det som är sant alltid, och som hör hemma i text, siffror och formler. I dag finns det en slags förvrängd idé om att vi antingen har evidensbaserad, vetenskaplig kunskap eller är utelämnade åt tillfälliga och subjektiva begär, nycker och infall. Därför vill vi gärna luta oss mot det rationella och helst mot randomiserade kontrollerade studier som grund för vårt handlande på så många områden som möjligt.

En erfaren undersköterska, sjuksköterska eller läkare som jobbar nära patienter kan upptäcka det som inte står i manualer eller syns i mätvärden och på apparaturer. Jonna Bornemark

Inom den medicinska vetenskapen finns en evidenshierarki mellan olika forskningsmetoder där metastudier, som lägger ihop resultat från många RCT-studier (randomiserade kontrollerade studier), kommer först, därefter enskilda RCT-studier och sedan andra kvantitativa studier.

– Kvalitativa studier finns inte ens med på listan. Det är kanske rimligt inom vissa delar av medicinen, men inte på områden där en komplex verklighet ska undersökas, till exempel omvårdnadskunskap eller existentiella frågor där hela livssituationen spelar roll.

Utöver den teoretiska kunskapen, finns också praktisk kunskap som kan delas upp i två kunskapsformer, techne och fronesis. Techne kan kortfattat beskrivas som kunskap om hur vi producerar något. Sådan praktisk kunskap kan i viss utsträckning formuleras och skrivas ned.

– Vi har en stor och växande tillit till den kunskap som bor i text och som går att generalisera och samla i exempelvis manualer. Dessa ligger till grund för kunskapsstyrning och evidensbaserad praktik.

Men det finns också en kroppslig kunskap som är nödvändig för techne, menar Jonna Bornemark. Till exempelvis sjuksköterskans förmåga och handlag att sätta dropp eller kirurgens tekniska färdigheter vid en operation. Även om det finns manualer för hur man gör, krävs träning för att bli skickligt kompetent.

Den mest bortglömda

Den kanske mest bortglömda av Aristoteles kunskapsformer är fronesis, menar Jonna Bornemark.

Begreppet kan översättas till omdöme med fokus på ”här och nu”, en slags situationskunskap som handlar om hur man gör eller agerar i en specifik situation. Det handlar om timing och om att veta hur och vad som är viktigt att göra när.

–  Ett gott omdöme består aldrig i att endast veta teoretiskt hur man ska göra i en viss situation, utan att också verkligen göra det, om inte handlingen finns med är det inte gott omdöme. En erfaren undersköterska, sjuksköterska eller läkare som jobbar nära patienter kan upptäcka det som inte står i manualer eller syns i mätvärden och på apparaturer.

Omdömeskunskap är ofta erfarenheter som sitter i kroppen och som lagrats genom åren. Jonna Bornemark

Den fronetiska kunskapen får inte den plats den förtjänar i dagens hälso- och sjukvård, menar Jonna Bornemark.

–  Kanske för att den förknippas med subjektivitet som ett godtyckligt tyckande. Men det är en viktig kunskapsform. Jag hoppas att pendeln kommer att svänga så att vi i konkreta och kritiska situationer förstår värdet att använda alla våra förmågor och kunskaper. Omdömeskunskap är ofta erfarenheter som sitter i kroppen och som lagrats genom åren.

Det är viktigt att understryka, menar Jonna Bornemark, att omdömesförmågan både har en individuell och kollektiv aspekt (professionell kunskap som man utvecklar tillsammans.

– Omdömesförmågan odlas inte främst genom konkurrens, utan genom samarbeten och utbyten. Och det är helt centralt att kunna och våga visa att man inte vet, att man är osäker och kanske rent av har handlat fel, och då kan man inte ständigt gå omkring och vara rädd och känna sig bedömd.

Utan känslor blir vi dummare

Det finns några viktiga komponenter som omdömet utgår ifrån, som erfarenhet, icke-vetande, sinnesperception och känslor. Ofta vill man i vården separera känslor från professionellt arbete, men det är djupt olyckligt. Utan känslor blir vi dummare, menar Jonna Bornemark.

– Vi har en tradition där vi gärna vill göra oss av med känslor och i stället odla en slags ”ren” rationalitet. Men oavsett, känslorna finns alltid där, det gäller att ha ett professionellt förhållningssätt till dem, att se och acceptera dem och att kunna reglera dem. Vi blir över lag mer balanserade och kloka, och vi förstår världen och situationer mycket bättre om vi tar med dem och undersöker vilken kunskap de innehåller. Känslor är inte en motsats till kunskapsproduktion, utan är intimt förknippad med den.

I den pågående digitaliseringen och framväxten av artificiell intelligens, behövs känslor mer än någonsin, menar Jonna Bornemark.

– Ingen vill helt förlita sig på AI, den missar viktiga saker och har bara vissa förmågor. Vi måste bli bättre på att ta tillvara det som AI inte har, nämligen känslor, värderingar och förmågan att kunna ändra viktiga mål längs vägen. AI är bra på att ta in och aggregera stora mängder data och göra det som är planerat. Men AI kan inte ändra sina grundläggande mål. Under exempelvis en kris träder nya värden fram och för att ta ut en ny riktning behöver människan komplettera AI med sin omdömeskunskap och sina reflekterade känslor.

Vi måste bli bättre på att ta tillvara det som AI inte har… Jonna Bornemark

Det behöver finnas professionella kollektiva rum där olika kunskaper och kompetenser kan mötas och där hänsyn till skilda faktorer tas och olika svåra avvägningar måste göras.

– Frågan som alla organisationer bör ställa sig är hur vi kan skapa en kompletterande infrastruktur för att odla, stärka och utveckla det professionella omdömet. Och hur ska politiker skapa förutsättningar för att det professionella omdömet ska få möjlighet att utvecklas?

Det borde vara viktiga frågor att diskutera inför valet, säger Jonna Bornemark.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2022-03

Tema: Sjukvården och valet 2022 / Den ojämlika vården / Hur ser partierna på SKR:s roll i svensk sjukvård? / Bo Rothstein: "Inte förenliga med vår regeringsform" / Vad hände sedan? – Anna Nergårdh har bytt spår / Jonna Bornemark: "Utan känslor blir vi dummare" / Krönikor

Prenumerera