I början av augusti följde Sjukhusläkaren med Märit Halmin och hennes kollegor under ett arbetspass på Södersjukhuset. Även om intensivvården hade några ovanligt lugna dagar på grund av nedstängda vårdplatser och färre patienter än vanligt, var det fullt kaos på akuten. Där hade 24 patienter tvingats vänta över natten och tidigt på morgonen var jakten på vårdplatser i full gång.

• 22 september 2022
• 0
• AV: Eva Nordin

Klockan är strax efter sju på morgonen när Märit Halmin rullar in på sin cykel till Södersjukhuset. Hon skyndar sig till omklädningsrummet och har några minuter på sig innan morgonmötet startar klockan 07.30.

Just den här dagen har Märit, biträdande överläkare och specialist i anestesi- och intensivvård, en samordnande roll på avdelningen MIVA/HIA. Det är en medicinsk intensivvårdsavdelning och hjärtintensivvårdsavdelning som sorterar under verksamhetsområde kardiologi på Södersjukhuset. Här vårdas patienter med alla typer av internmedicinska och kardiologiska sjukdomar som kräver intensivvård, exempelvis hjärtstopp, hjärtinfarkt, allvarliga arytmier, sepsis, allvarliga infektioner, förgiftningar, njur- och leversvikt. Här finns också en intermediärvårdsavdelning, allt under samma tak.

Läs mer: ”Det är en sorg att inse att det inte har blivit bättre”

Det kommer att bli en varm dag. Inte bara för medarbetarna. Flera patienter som vårdas på Södersjukhusets avdelningar har i flera dagar klagat på värmen, vissa känner nästan panik. Det saknas luftkonditionering och på flerbäddsrummen kan temperaturen stiga till nära 30 grader under varma sommardagar.

Vi tar en sväng förbi Märits lilla arbetsrum som hon delar med gäng kollegor. På väggen vid dörren hänger klumpiga svarta ”gasmasker” som personalen tvingades använda under de tyngsta faserna av covid-pandemin.  I många månader arbetade medarbetare dag ut och dag in i 12-timmarspass med skyddsmaskerna. Det går nästan inte att föreställa sig hur det var. Många medarbetare drabbades av yrsel, huvudvärk, eksem, klåda, blåsor, sår, och även allergiska reaktioner.

Klockan är 07.30. Märit ansluter till ett tiotal kollegor som sitter samlade i avdelningens konferensrum för en genomgång av inneliggande patienter.

Specialistläkaren Daniel Hjalmarsson håller i genomgången tillsammans med en kollega. På tre stora skärmar projiceras grafisk information och frågor bollas kring den medicinska handläggningen. Just den här dagen har intensivvården på Södersjukhuset en kort andningspaus. Drygt hälften av vårdplatserna för intensivvård och intermediärvård är tillfälligt stängda, eftersom de inte kan bemannas på grund av semestrar. Även om det under några dagar är lite lugnare än vanligt råder annars en kronisk brist på intensivvårdsplatser.

– Det innebär att patienter blir kvar farligt länge på akutmottagningen och vi är tvungna att lägga in patienter på överbeläggningsplatser, säger Magnus Fux, specialist i internmedicin och kardiologi med inriktning på intensivvård.

Det här är inte bara en patientsäkerhetsfråga. Vi tvingas lägga mycket av vår arbetstid på logistik … Magnus Fux, specialist i internmedicin och kardiologi

Data från OECD i april 2020 (Intensive care beds capacity) visar att Sverige före pandemin hade de sämsta förutsättningarna i Västvärlden att klara pandemin, på grund av bristen på intensivvårdsplatser. Sverige hade i snitt 4, 9 intensivvårdsplatser (med ventilator) per 100 000 invånare. ”Efter” pandemin 2022 hade siffran sjunkit till 4,6, det vill säga färre platser än före pandemin.

I Region Stockholm är dock tillgången till disponibla vårdplatser ännu lägre: 3,6 IVA-platser, en mycket låg siffra internationellt sett. Även om finansieringssystemen skiljer sig åt mellan länder går det ändå att jämföra de svenska siffrorna med Tyskland som 2021 hade 12,8 IVA-platser. Jämförande siffror för Norge var 8, 5 samt Danmark 7, 8.

– Vi brottas ständigt med stress för att uppnå medicinsk standard kombinerat med etiska stressmoment, eftersom vi vet vad patienter behöver, men vi tvingas till hårda prioriteringar och jobba med logistiska pussel som leder till besvärliga kedjereaktioner. Detta läggs på toppen av patientarbetet. Det här är inte bara en patientsäkerhetsfråga. Vi tvingas lägga mycket av vår arbetstid på logistik, att jaga vårdplatser och flytta runt patienter. Det kräver stora resurser, säger Magnus Fux.

På akuten är läget bekymmersamt. Redan klockan 22.00 föregående kväll var det fullt på sjukhusets vårdavdelningar; 24 patienter har blivit kvar över natten i väntan på bedömning och vårdplats. Läget beskrivs som katastrofalt. Alla vårdavdelningar måste hjälpa till.

MIVAS medarbetare ställs inför ett dilemma. Bristen på sjuksköterskor är omfattande, flera vårdplatser är stängda. När larmet går måste det med kort varsel finnas tillgängliga vårdplatser för tunga intensivvårdspatienter.

– Vi kämpar hårt för att ha beredskap för IVA- patienter på de få IVA-vårdplatser som finns i Stockholm. Det kan handla om några minuter från att larmet går och ambulansen kommer in med patienter med livshotande tillstånd, då måste det finns tillgängliga IVA-plats. Därför kan vi inte ha för ”lätta” icke intensivvårdspatienter belagda på våra vårdplatser, säger Magnus Fux.

***

Morgonmötet är slut. Kollegor samlas i lunchrummet för frukost. Stämningen är lättsam. Många är tillbaka från sina semestrar. En medarbetare berättar om cykelturen från Stockholm till Fårö och tillbaka. En annan visar bilder på kattugglor, en tredje berättar skämtsamt om en grävlingsfamilj som siktats på söders gator och om gigantiska trutar som tycks ha erövrat staden.

Men snart förbyts skratt till allvar. I juni publicerade SKR rapporten ”Fakta om vårdplatser”. I rapporten står bland annat att det i dag inte finns några givna samband mellan antal vårdplatser och beläggningsgrad.

Röstläget i fikarummet höjs.

– Påståendet är ju helt obegripligt. Ingen människa som satt sin fot på Södersjukhuset kan hävda något annat än att vårdplatserna är för få i förhållande till det aktuella behovet. Varje morgon väntar upp till 30 patienter som inte kunnat beredas en vårdplats, trots medicinskt behov. En uppmaning till SKR är att sluta tolka siffror på distans och i stället närvara på plats, säger Märit Halmin.

Klockan är 09.00 och vi lämnar frukostgänget. Märit promenerar i väg för att ronda en patient som kommit in under natten med hjärtflimmer och blodförgiftning från urinvägarna. Blodtrycket är lågt. Njurvärdena kritiska. Märit går fram till patienten, möter kvinnans blick med varma ögon och lägger sin hand på patientens arm, tar sig tid för frågor. Hur kritiskt är det? Kvinnan är medtagen, uppsvullen och har svåra buksmärtor. Märit försöker balansera informationen, men visst, läget är allvarligt. I värsta fall kan det bli fråga om dialys. Patientens ögon blir blanka. Märit säger att de ska göra allt de kan för att försöka minska den risken.

Strax utanför vårdrummet sitter specialistsjuksköterskan Cecilia Nordius vid ett skrivbord. Hon är nybliven specialist i intensivvård, men har över elva års erfarenhet av akutsjukvård. Hon har nyligen fått en kombinationstjänst där hon varvar kliniskt arbete med uppdraget som sjukhusövergripande HLR-koordinator på Södersjukhuset.

Läs mer: ”Problemet ligger i att för många har för lite erfarenhet helt enkelt”

– Nu har jag äntligen fått en lönenivå jag är nöjd med. Men jag hade inte lyckats få den här lönen om jag endast arbetat med patienter. Det cyniska är att ju längre bort du arbetar från patienterna, desto högre blir lönen. Det är inte klokt egentligen.

Det cyniska är att ju längre bort du arbetar från patienterna, desto högre blir lönen. Cecilia Nordius, specialistsjuksköterska

Märit sätter sig bredvid Cecilia och tillsammans diskuterar de patientens tillstånd och vilka åtgärder som behöver vidtas. En konsult i njurmedicin tillkallas.

Plötsligt avbryts samtalet. Vårdenhetschefen Caroline Schelin kommer in. Akuten måste avlastas. Det råder en febril jakt på vårdplatser. Verksamhetsledningen vill att MIVA/HIA lägger in icke intensivvårdskrävande patienter på intensivvårdsplatser. Det innebär att intensivvårdskapaciteten tillfälligt minskar.

Caroline Schelin vänder sig till läkarkollegan Magnus Fux. De sätter sig i ett av korridorens väntrum, för tillfället tomt på besökare. Sju kardiologpatienter sitter fast på akuten och behöver snabbt en vårdplats.

– Vi tillhör kardiologkliniken och eftersom vi har lite luft i systemet just i dag skulle vi kunna assistera och plocka upp några av patienterna från akuten. Men det är vanskligt. De platser vi har är hårt åtgångna. För patienterna innebär det säkerhetsrisker att tvingas vänta länge på akuten och sedan hamna på vårdavdelningar som är överbelagda, eller att utlokaliseras till avdelningar där de egentligen inte ska vara, säger Magnus Fux.

Varje år läggs 1 700 patienter in på MIVA (totalt på MIVA/HIA cirka 4 000 patienter förra året). Bristen på vårdplatser och den höga beläggningsgraden sliter på personalen.

– Det är inte hållbart i längden att ha det så här. En nödvändighet är att utveckla intermediärvården för att skapa större intensivvårdskapacitet för de mest intensivvårdskrävande patienterna.

– Vi har det senaste året har haft en mer positiv rekryteringstrend, men vi har fortfarande en hög beläggningsgrad på befintliga platser. Min uppfattning är att det totala antalet patienter har ökat över åren och även den vård vi kan ge till våra patienter, säger Caroline Schelin.

Märit får ett telefonsamtal från vårdavdelning 55, en medicinsk akutvårdsavdelning. Vi lämnar MIVA för att ta hissen till våning 5. I korridoren promenerar en förvirrad man med en papperslapp i handen. Behöver du hjälp? undrar Märit. Mannen suckar av lättnad. Han hittar inte på sjukhuset och blir lotsad till rätt avdelning. Han kastar en varm blick på Märit innan han tas om av hennes kollega.

På våning fem ligger en patient med CVK på halsen. Märit går fram till patienten, småpratar lugnt och kikar på katetern som är på väg att lossna. Det krävs några stygn för att få den på plats igen. Det är varmt och kvavt, rummet delas av fyra svårt sjuka patienter, lukten av urin sticker i näsan.

En underläkare på avdelningen tar över från Märit och passar samtidigt på att konsultera henne kring några frågor som rör andra inneliggande patienter.

Telefonen i Märits ficka ringer. Konsulten i njurmedicin är på väg till MIVA och vi tar hissen ned igen. Märit hinner titta till en patient som kommit in akut med hjärtstopp några dagar tidigare: ”Du ser piggare ut nu, kanske vill du komma upp och gå lite i dag?”. Mannen ler och tycks bli glad över idén. Märit pratar med omvårdnadspersonalen som tar över.

Lite längre bort i korridoren väntar konsulten i njurmedicin, Krassimir Katzarski. Märit ställer frågor kring patienten som vårdas för blodförgiftning från urinvägarna. I avvaktan på beslut om dialys får Märit rådet att beställa prover och undersökningar för att säkerställa njurstatus. Så snart hon är klar kilar hon vidare för att möta Staffan Sandell. Han är specialist i infektionssjukdomar och konsult i frågor som rör antibiotikaförskrivning.

– Våra patienter svävar i regel mellan liv och död och minsta infektion kan vara dödlig. Vi använder antibiotika med brett spektrum och intensivvården har tyvärr problem med resistenta stammar. Den här problematiken blir inte bättre av att det är brist på vårdplatser.

***

Klockan närmar sig tolv. I lunchrummet fortsätter diskussionen om SKR:s rapport ”Fakta om vårdplatser”.

Magnus Fux avfärdar påståendet om att det inte finns något givet samband mellan antalet vårdplatser och beläggningsgrad som världsfrånvänt och vilseledande.

– Hur vågar man ens skriva så. Man undrar ju om SKR bor på en annan planet, det är klart att beläggningen speglar belastningen. Vår beläggningsgrad ligger på över 95 procent. Det finns ingen luft i systemet, förutom några enstaka dagar i början av augusti.

– Det är allmänt känt att det fattas vårdplatser och att det råder en brist på sjuksköterskor och omvårdnadspersonal. Det räcker inte att bara konstatera det i en rapport, man måste också aktivt arbeta för att förbättra vårdsituationen, arbetsmiljön och arbetsvillkoren. Här har SKR och regionerna ett tungt ansvar.

Det är inte bara sjuksköterskor som flyr från sjukhusen. En ny undersökning bland Läkarförbundets medlemmar visar att 6 av 10 läkare överväger att byta arbetsplats, gå ned i arbetstid eller helt lämna läkaryrket på grund av arbetsbelastningen.

Efter lunchen går vi över till hjärtavdelningen. Krisplan C har satts i verket. I korridoren möter vi Sara Karlsson, bemanningssjuksköterska som arbetat på hjärtavdelningen i några månader. Hon skakar på huvudet och slår uppgivet ut med händerna.

– Det är ett fullständigt kaos. Vi är en egentligen en avdelning med fokus på ischemisk hjärtsjukvård. Men för att avlasta akuten har sjukhusledningen tillämpat en krisplan och öppnat stängda vårdplatser för medicinpatienter från akuten. Skälet till att vårdplatserna varit stängda är att anställda är på semester. När vårdplatser plötsligt öppnas tvingas vi som arbetar att springa ännu fortare, stressen ökar ytterligare och vi hinner inte med det grundläggande.

Läs mer: ”Det är ett fullständigt kaos”

Det är inte konstigt att sjuksköterskor flyr akutsjukvården, menar Märit. Mycket skulle kunna förbättras bara genom att plocka lågt hängande frukter. Genom att öka antalet disponibla vårdplatser, lyfta lönerna och skapa vettiga arbetsscheman för sjuksköterskor skulle arbetsmiljön i ett slag förbättras.

– Den här situationen som vi ser nu startade egentligen för flera år sedan när regionen började skära ned antalet vårdplatser till en nivå som gör att Sverige har minst antal vårdplatser i Europa.

Den här situationen som vi ser nu startade egentligen för flera år sedan … Märit Halmin

Vi promenerar ned till akuten. Märits kollega Mohammed Said, specialist i internmedicin och ST-läkare i kardiologi, är tillfälligt på akuten för att ronda kardiologpatienter.

– Det är en sorglig situation. Mest synd är det om patienterna. Vi har sju patienter i behov av en vårdplats. Vår patientkategori är särskilt utsatt eftersom allvarliga komplikationer plötsligt kan inträffa. Det kan röra sig om sekunder innan läget blir livshotande.

Väntetiderna på akuten för att få träffa läkare är för många patienter orimligt långa, menar Mohammed.  Om bedömningen sedan blir att patienter är så pass sjuka och måste läggas in, är det i regel ytterligare långa väntetider för få en vårdplats.

– Det ska inte behöva vara så här. Många är äldre och det är inte värdigt. Alla kategorier av vårdpersonal jobbar extremt hårt för att få det att fungera, inte bara personalen på akuten, utan även de som jobbar på avdelningar som behöver ta emot överbeläggningar och bereda plats för de som väntar. Det är ett ständigt pusslande med logistiken.

Sverige har ingen brist på vårdpersonal, men villkoren och arbetsmiljön gör att de söker sig bort från sjukhusen, menar Mohammed.

– Vi skulle behöva fler vårdplatser för att förbättra flöden och minska väntetiderna på akuten. Men det behövs också en ökad bemanning och en lägre omsättning av personal. Villkoren behöver förbättras för att vårdpersonal ska vilja ta anställning på storsjukhusen, och för att de som är kvar ska stanna.

En bit längre bort sitter Sara Kärrsten, specialist i akutsjukvård. Sommaren har varit tuff, mer ansträngande än vanligt, menar hon.

– Vi kan inte säga nej till patienter som kommer till akuten. Ända sedan midsommar har vi som mest haft 40 patienter på morgonen som väntar på en vårdplats. Som lägst har vi haft cirka 12–15 patienter. Det inträffar ofta att patienter väntar över natten, inte sällan 12 till 18 timmar. Det är höga siffror. Konsekvenserna blir att antalet patienter per vårdlag ökar och arbetsbelastningen blir tyngre. Jag upplever att de patienter som kommer in är sjukare än förr och att andelen larm har ökat.

De patienter som väntat längst är de med lägst prioriteringsgrad (gul och grön), menar hon.

– De är sjuka, men bedöms kunna vänta. Orange har högre prioritetsgrad. De kommer inte på larm, men är sjuka och behöver ett snabbt omhändertagande, om än inte omedelbart. Röda patienter som kommer in på larm tas om hand omedelbart.

Vi har numera tre vårdplatsmöten om dagen och vi gör allt vi kan för att ta upp patienter till avdelningarna.Sara Kärrsten, specialist i akutsjukvård

En stor andel av de som väntat längst kommer på remiss från närakuten eller en vårdcentral, men behöver fortfarande tas om hand och få en bedömning av specialistläkare på akuten.

– Arbetssituationen är tung för många, särskilt då det råder brist på sjuksköterskor. Vi har numera tre vårdplatsmöten om dagen och vi gör allt vi kan för att ta upp patienter till avdelningarna, säger Sara.

I väntan på att hemsjukvården byggs ut och att den nära vården får de förutsättningar och resurser som krävs för att kunna ta hand om patienter från slutenvården, behövs fler vårdplatser, menar Sara.

– Vi har en brist på vårdplatser, även när det inte är sommar. De reformer man pratat om är ju inte fullt ut implementerade. Det är en lång väg kvar att gå. För att minska antalet vårdplatser på sjukhus måste man satsa på öppenvården och kanske på subakuta specialistmottagningar. Men vi är ju inte där.

När det är som mest pressat på akuten påverkas stämningen, menar Sara.

– Alla jobbar för patienternas bästa, men när personalen trots hårt arbete inte känner att de räcker till är det lätt att det känns hopplöst. Jag upplever dock att samarbetet och kommunikationen har blivit bättre när vi har utökat våra vårdplatsmöten där representanter från hela sjukhuset deltar vid genomgångar av patienterna.

Jenny Delin är vårdenhetschef på akuten och en av tre chefer för mottagningens sjuksköterskor och undersköterskor. I över 22 år har hon arbetat på akuten, på senare år som verksamhetsutvecklare samt chef.
Inflödet av patienter är högt, det är sällan en jämn ström och det innebär stora utmaningar när det gäller bemanning.

– Vi kan ha sex till sju larm samtidigt och då gäller det att vi kan bemanna akutintaget och våra moduler. Vi har tyvärr haft många som varit sjuka i covid, vi behöver också ta hänsyn till önskemål om semester, studier och föräldraledighet. Det är en dynamisk verksamhet.

– Min bedömning är att vi har en god kompetens, några av våra sjuksköterskor har arbetat i 20 till 30 år. Det är idag svårt att rekrytera sjuksköterskor, men trots allt är det flera som söker till oss, det gäller även undersköterskor. Nyutexaminerade sjuksköterskor vill också gärna jobba på akuten och det är vår uppgift att utbilda dem och se till att det finns en bra fördelning mellan erfarna och oerfarna sjuksköterskor. En del av de som söker till akuten har som mål att fortsätta till narkosen eller den prehospitala verksamheten.

Den största utmaningen, menar hon, är konkurrensen med bemanningsföretagen när det gäller rekrytering av vårdpersonal.

Många sjuksköterskor jag intervjuar frågar inte alltid först om lönevillkoren utan om exempelvis arbetsmiljön … Jenny Delin är vårdenhetschef på akuten

– Arbetsmiljön måste prioriteras. Många sjuksköterskor jag intervjuar frågar inte alltid först om lönevillkoren utan om exempelvis arbetsmiljön och möjligheten till vidareutbildning med betald studietid. För närvarande har vi fem platser för betald vidareutbildning inom akutsjukvård. Dessa platser skulle kunna vara fler.

Bristen på vårdplatser är också ett reellt problem, menar Jenny.

– Det blir svårt för personalen på akuten att hinna med att ronda, ge läkemedel till patienter som ligger och väntar på en vårdplats och samtidigt ta emot nya patienter.

För drygt 15 år sedan var det extremt ovanligt att patienter väntade kvar på akuten på morgonen. I dag är det snarare regel än undantag.

– För att kunna bevilja medarbetare semester till våra medarbetare och jobba mer patientsäkert under sommaren anställde vi ett 30-tal undersköterskor. Syftet var att säkerställa att patienter får information och sina behov tillgodosedda, inte minst när det gäller mat och dryck. På varje modul har vi numera matautomater och små kylskåp, ett resultat av ett nutritionsprojekt som vi tidigare har genomfört och som har medfört nöjdare patienter, säger Jenny.

***

Men trots ansträngningar och förbättringsprojekt, konstaterar IVO i ett myndighetsbeslut den 30 juni 2022 att Södersjukhuset inte säkerställt att patienter som triagerats får läkarbedömning inom adekvata tidsramar på akutmottagningen. Vidare skriver IVO att vårdgivaren inte i tillräcklig utsträckning säkerställt att personalen har förutsättningar att följa rutiner som rör omvårdnad, kontroll och reevaluering (utvärdering) av patienterna på akutmottagningen.

IVO konstaterar även att Södersjukhuset inte har säkerställt att det finns disponibla vårdplatser i den utsträckning som motsvarar behovet. Beläggningsgraden för sjukhuset som helhet låg i januari och februari på över 100 procent.

Bristen kan inte uteslutande kan förklaras med att sjukhuset vårdat många patienter med covid-19. Bristen på disponibla vårdplatser ses även under andra perioder, menar IVO. Analysen visar att vårdgivaren har återkommande perioder med hög belastning och ofta medföljande brist på disponibla vårdplatser. Det har medfört risk för allvarliga vårdskador och ökade patientsäkerhetsrisker för patienter som vårdats på akutmottagningen och på vårdavdelningarna.

Senast i oktober ska Södersjukhuset inkomma med en redovisning om vilka åtgärder som planeras att vidtas för att komma till rätta med bristerna.

Fotnot: Bilderna är tagna under ett annat arbetspass än det där Sjukhusläkaren närvarade.