Nationellt kliniskt kunskapsstöd, NKK, är en webbplats som samlar kunskapsstöd i hälso- och sjukvården. Det omfattar numera både primärvård och specialiserad vård och är en del av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning.  

• 12 april 2023
• 0
• AV: Eva Nordin

Sedan 1 januari 2022 ansvarar Inera för den nationella redaktionen och utvecklingen av den tekniska plattformen.

– Det är ett slags 1177 för vården. Tidigare hade vi 21 olika redaktioner som arbetade med kunskapsstöd, nu gör vi det samlat nationellt på ett ställe, säger Chris Landergren, medicinskt sakkunnig och tjänsteansvarig för NKK.

I botten är hon specialist i barnmedicin och barnpsykiatri och har länge intresserat sig för utvecklingen av kunskapsstöd.

– När jag var färdig specialist upplevde jag att det saknades kunskapsstöd och började då ta att fram riktlinjer. Sedan dess har det hänt massor och i dag råder ingen brist på kunskapsstöd i sjukvården, snarare tvärtom. Men mycket är spritt och det är svårt att hålla informationen uppdaterad lokalt, säger hon.

Tidigare drev SKR ihop med regionerna det nationella kunskapsstödet i projektform, men då främst för primärvårdens behov. När det nationella systemet för kunskapsstyrning etablerades 2018 blev nationella kunskapsstödet en del av kunskapsstyrningen och i samma veva breddades uppdraget till att omfatta både primärvård och specialiserad vård.

– Vi har en nationell redaktion med åtta anställda redaktörer med vårdbakgrund. De stöttar de nationella arbetsgrupperna och nationella programområden som ansvarar för de nationella rekommendationerna. Vi har remissrutiner och en kvalitetssäkringsprocess för samtliga rekommendationer. Vi ändrar inget innehåll, men vi erbjuder redaktionellt stöd och vi har språkliga riktlinjer och en enhetlig innehållsstruktur som är lika för alla kunskapsstöd.

Det finns flera styrkor med NKK, menar Chris Landergren. Regionerna kan från den nationella webbsidan hämta hem kunskapsstöden och visa dem direkt på sina egna intranät. De kan även göra kompletteringar med regionala tillägg och riktlinjer, men även andra kunskapsstöd.

De nationella rekommendationerna och regionernas tillägg är tänkta att användas i patientmötet. Det kan exempelvis handla om vilka prover som bör tas, vilja behandlingar som rekommenderas eller vilka differentialdiagnoser du ska vara uppmärksam på.

– Med hjälp av tekniska tjänstelösningar, API:er, ska regioner kunna hämta hem nationella rekommendationer från NKK:s webbsida. I nuläget är det endast i tre regioner som gör detta och än så länge endast för primärvård. Innehållet för specialiserad vård är inte ännu framtaget i så stor volym, så initialt är det framför allt innehåll för primärvård som kommer att finnas tillgängligt.

Sedan våren 2020 publicerar även NKK kunskapsunderlag som beskriver personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp, PSV. I dagsläget finns det 26 PSV.

– Vi arbetar nu för fullt med att tekniskt lägga in vårdförloppen. Vi har nyligen lanserat ett nytt författarverktyg som expertgrupperna från kunskapsstyrningen kan använda när de tar fram material till kunskapsstöden. Författarverktyget stödjer arbetet med att skriva underlag för både primärvård och specialiserad vård och bägge kan tas hem med API:er.

– Man ska även kunna filtrera mellan primärvård och specialiserad vård på ett mer strukturerat sätt. Vi håller just nu på med användningstester för att göra det så lättillgängligt som möjligt. Om du arbetar i primärvården ska det på sikt vara enkelt att informera patienten om vad som händer vid remittering till den specialiserade vården, säger Chris Landergren.

En av flera stora utmaningar, menar hon, är att sprida kännedom om NKK och den nationella plattformen för kunskapsstöd i vården.

En annan utmaning är att digitalisera och anpassa kunskapsstöden så att de blir användbara i patientmötet. I dag är en del av kunskapsstöden för specialiserad vård i huvudsak i PDF-format och kan vara på flera hundra sidor. En annan utmaning är att docka in och integrera kunskapsstöden i vårdens egna informationsmiljöer.

– Jag vill inte säga något årtal för när det kan ske. Många regioner byter nu journalsystem och det tar tid innan de är på plats. Dessutom måste man enas om ett gemensamt kodsystem. Det är en lång resa att göra, säger Chris Landergren.

Rebecka Hultgren, ordförande för SSVS, Svensk förening för kärlkirurgi, överläkare på Kärlkirurgiska kliniken vid Karolinska universitetssjukhuset:

Vilka svagheter respektive styrkor ser du med kunskapsstyrningssystemet? 

– Svagheterna är att inom vår specialitet finns redan i stor utsträckning ett europeiskt kunskapsstöd som används i klinisk praxis. Det finns och har funnits ett svalt intresse av nationella dokument i allmänhet. De rekommendationer som utgivits har haft helt orealistiska mätvariabler, så kallade indikatorer, som inte kan användas.  SKR är inte heller realistisk när det gäller implementeringen av behandlingsrekommendationer. De är skrivna utifrån en ”vision om optimal vård”. Men vi har en vårdsituation där vi dels saknar specialistläkare och sjuksköterskor, dels finansiering för att kunna stödja den expanderade vården som ska ges i enlighet med rekommendationerna.

– Det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet kritisk ischemi (PSV KI) har i stora delar av landet inte börjat implementeras. Hindren är flera:

• det saknas fungerande kärlkirurgisk kompetens inom regionala programområden

• det saknas en regional implementeringsstrategi. I dag bygger strategin i huvudsak på primärvården, men också på sjuksköterskor som ska arbeta som koordinatorer och kontaktsjuksköterskor, men som inte har rätt kompetens.

• regionerna kan inte och saknar förmåga eller vilja att möta utfallet av indikatorerna i vårdförloppet. Det kräver stora insatser för att granska journaler, remissflöden, primärvårdsarbete.

Många läkare och sjuksköterskor inom svensk kärlkirurgi har lagt ned oerhört mycket kraft och tid på dessa vårdförlopp, menar Rebecka Hultgren.

– Men tyvärr har majoriteten inte sett att det blivit ett meningsfullt utfall.

Styrkorna, menar hon, är att man med fungerande och välformulerade rekommendationsdokument kan förbättra vårdflöden och ge patienter en jämlik behandling, oavsett i vilken region man bor. Det är också bra om delar av vårdkedjan delar en samsyn kring hur patienten ska bedömas och behandlas, och tar ansvar för sin del av den kedjan.

– Det är dock mycket tveksamt om den enorma kostnaden för implementeringen av vårdflöden har lett till ett pragmatiskt mervärde för patienterna.

Om det hade gått att backa bandet, vad hade ni velat göra annorlunda? 

– Vi hade inte haft en regional ansats utan skapat nationella riktlinjer som bygger vidare på europeiska riktlinjer. Vi hade också omedelbart skapat ett nationellt implementeringsprogram med primärvården som ledare och med sjuksköterskor och övriga specialister inom sjukvården som praktiskt stöd.

– Vi hade också skapat en utbildad grupp av kontaktsjuksköterskor som leder och formar vårdförloppen på såväl regional som nationell nivå. Det hade sannolikt räddat implementeringen som nu inte fungerar.

– Vi hade även skapat meningsfulla indikatorer som kan mätas på årsbasis med ett knapptryck, och byggt projektet på patientintervjuer om vad de egentligen vill ha för sina skattemedel?

Vilka är de tre viktigaste medskicken ledningen för kunskapsstyrningssystemet?  

– Gör om och gör rätt. Bromsa alla PSV som pågår. Utvärdera med sanna siffror för att se om patienter i Sverige fått ett bättre omhändertagande. Skapa en nationell resurs, utbildning och ett nätverk för kontaktsjuksköterskor i Sverige inom PSV. Det fungerar inte med pekpinnar att regionerna ska sköta detta själva. Skapa inte en enda indikator som inte kan mätas inom befintliga system eller program.

– Kräv årsrapport på indikatoruppfyllelse, annars blir PSV helt meningslösa. Det finns idag ingen kontroll på följsamhet, man nöjer sig med konstateranden om att det fungerar bra.

– Socialstyrelsen är den myndighet som borde ha fått uppdraget att vara huvudman för kunskapsstyrningen. Då hade man också haft mandat att utkräva sanktioner till dem som inte följer riktlinjerna.

Mattias Fredricson, enhetschef Socialstyrelsen, avdelningen för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen:

– Socialstyrelsen är en av 10 aktiva myndigheter som ingår i Rådet för styrning med kunskap. Vi har ett nära partnerskap med regionerna i samverkan och det nationella systemet för kunskapsstyrning.
Socialstyrelsen fortsätter att producera nationella riktlinjer som ska utgöra grundbulten i kunskapsstyrningssystemet. När det finns nationella riktlinjer ska de vara styrande för regionernas kunskapsstöd. Dessa kompletterar det som står i riktlinjerna och bidrar till att kunskapen implementeras.

– Vi är väldigt glada för det här samarbetet vi har med
regionens system för kunskapsstyrning och arbetet de gör med implementering.

– Tidigare fick vi samarbeta med 21 aktörer, nu samarbetar vi med en.
Den svaga länken i systemet är att kunskap inte omsätts och den länken måste förstärkas. Förhoppningen är att regionerna kommer att jobba mer med implementering framöver. Det är något som myndigheten kan bidra till, men ytterst inte säkerställa och ansvara för.

Magnus Röjvall, regional medicinsk chef, Capio Närsjukvård, ordförande RPO primärvård Stockholm-Gotland:

– Jag tycker att det nationella arbetet med att skapa gemensamma nationella kunskapsstöd är rätt tänkt. Men det finns flera barnsjukdomar. En del handlar om att regionerna enskilt äger nomineringsprocessen till de nationella programområdena, NPO. Ett flertal NPO:er som hanterar folksjukdomar saknar helt primärvårdsrepresentation och speglar inte de verkliga behoven. Det finns ju ingen som har det övergripande ansvaret att se till att grupperna är representativa med de kompetenser som behövs för att vara en expertgrupp för vårdkedjan där patienterna i huvudsak får sin vård.

– Det finns också en uppenbar risk för att distansen mellan kunskapssystemet och vårdgolvet blir för stort. Det finns ibland en tendens att tro att arbetet är slutfört när kunskapsstöden är på plats, men det är bara första steg av många för att skapa nytta för patienterna.
Kunskapsstöden är också delvis svårtillgängliga, kanske för att personer från vårdverkligheten inte fullt ut har varit med i framtagandet.
Det är väldigt få i primärvården som läser vårdförloppen. Det kan man nästan inte förvänta sig, man måste få tillgång till förenklade, primärvårdsanpassade varianter som sätter fokus på det viktigaste. Det är nu viktigt att man faktiskt åtgärdar de saker som inte har fungerat. Det är både en effektivitets-och en förtroendefråga.