Vem ska intubera?
Debattinlägg från styrelsen för Svensk Förening för Anestesi & Intensivvård (SFAI).
Denna debatt har pågått en tid, och exemplifieras av Nicholas Aujalays två inlägg på Sjukhusläkarens Akutsjukvårdsblogg 20 maj 2016 respektive 27 december 2016. Vi har tagit del av debattinläggen med intresse.
Att, som Nicholas Aujalay beskriver, jobba i andra länder kan vara oerhört givande och ger idéer om hur vår egen verksamhet skulle kunna fungera. Samtidigt behöver man vara anpassad till den verklighet vi har i svensk sjukvård och ta hänsyn till hur den är organiserad. I Sverige har vi en sammanhållen specialitet inom anestesi och intensivvård, till skillnad från stora delar av Europa och USA. Detta innebär att på den absoluta majoriteten av svenska sjukhus är det samma anestesiolog som intuberar, som även ansvarar för den fortsatta resusciteringen och tar ställning till indikation för efterföljande intensivvård. I de händelser det är en ST-läkare som är anestesi-primärjour finns givetvis en bakjour tillgänglig, på samma sätt som ST-läkare i Akutmedicin har en specialist bakom sig – där i skiljer sig inte våra specialiteter.
När det gäller indikationer för intubation är dessa inte särskilt svåra att lära sig, däri ligger inte den största svårigheten hos en patient med instabila vitala funktioner. Inte heller handlar det om val av induktionsmedel. Svårigheten ligger istället framför allt i att värdera riskerna runt en akut intubation, samt att göra en bedömning av huruvida en upptrappning av vårdnivån gagnar patienten. Dessa bedömningar, inklusive de manuella momenten, menar vi ska göras av den läkare som kommer att fortsätta ha ansvar för patient och anhöriga även efter en intubation.
Avseende mängdträning av luftvägshantering så har vi en verklighet på de flesta akutmottagningar i Sverige, som gör att intubationer förekommer relativt sällan – jämfört med intubationer på intensivvårdsavdelningar och vid akut kirurgi. För att bibehålla sin kompetens på området bör man kontinuerligt använda sina färdigheter. Vi välkomnar våra kollegor akutläkarna till randning på våra kliniker, men problemet kvarstår även efter att man fått ut sin specialistexamen: blir man inte kontinuerligt exponerad för en situation så bör den överlämnas till kollega som har rätt kompetens.
Vi välkomnar ett närmare samarbete med våra akutläkarkollegor och hoppas att vi med tiden hittar samarbetsformer som passar vår verklighet inom svensk sjukvård.
Martin Holmer,
ordförande i Svensk Förening för Anestesi & Intensivvård, SFAI
Hej alla!
Det är trevligt att läsa de engagerade kommentarerna från ”båda sidor”. Det är verkligen på tiden att vi skapar en bra debatt kring hur akuta patienter kan få en bättre vård än vad vi idag ger på många ställen i landet. Det har länge varit rätt så fastlåst mellan lägren där båda anser att den andre har fel, och så blir sällan någonting bättre.
Jag tror som andra kommentatorer att vi behöver anpassa vår specialitet och hur vi arbetar efter svenska förhållanden. Jag misstänker också att det är troligt att patienter har samma behov här som i jämförbara länder, och det är mycket troligt att det går utmärkt att hålla hög kvalitet på ingrepp utförda av svenska akutspecialister. Nyckeln till det hela är hur man bygger en verksamhet som ger hög kompetens till akutspecialister, det går inte att bara tänka på hur gårdagens akutmottagningar med den bemanning och de patientgrupper man har där fungerar. Att bara byta till fast anställda läkare och tro att det i slutändan blir akutspecialister av dom fungerar knappast. Gör man så då håller jag med kritikerna om att det troligen inte går att bygga tillräcklig kompetens. Vi behöver anpassa akutmottagningarnas uppdrag och arbetssätt så att ett mindre antal läkare omhändertar de svårt sjuka och skadade, då bygger vi rätt kompetens för uppdraget. Att ”plocka ihop” en akutläkare av jourer från flera andra kompetensområden ffa riktade mot elektiv vård blir rimligen aldrig lika effektivt, patientsäkert eller ekonomiskt.
Det vi behöver är att se hur vi nationellt kan skapa en klok organisation av den akuta vård som verkligen inte kan vänta, det är vad en akutspecialist ska vara utbildad för att hantera, och faktiskt jobba med. Tittar vi ur patientperspektiv så bör det finnas mycket stora fördelar att ha våra akutmottagningar bemannande med minst en akutspecialist. Sen kan där också finnas underläkare av varierande sort, även såna som utbildar sig inom andra specialiteter, så länge vårdkvaliten upprätthålls av en för hela akutprocessen faktiskt specialutbildad person. Och att kunna hantera samtliga akut sviktande vitalfunktioner är och bör nog faktiskt vara akutläkarens kärnkomptens.
Ur region/landstingssynvinkel är det troligen många mindre sjukhus som skulle få betydande fördelar om det tex går att ha en enda sjukhusbunden jourlinje nattetid. På andra orter där det idag inte finns resurser att ha jourlinjer därför att det inte finns resurser till slutenvårdskliniker som bemannar jourlinjerna, är det lätt att se hur invånarna fortfarande kan få bra akutsjukvård med införandet at akutsjukvårdsspecialiten.
Jag välkomnar sammarbete mellan våra respektive specialistföreningar, och lokalt mellan berörda kliniker för att börja det långa arbetet med en för svenska förhållanden anpassad akutsjukvårdsorganisation, som faktiskt kan hantera patienternas akuta vårdbehov. Vi måste dit, och det går lättare om vi hjälps åt!
Andreas Rönnersten
Överläkare Akutsjukvård
Som narkosläkare som inte är inläst på den här debatten upplever jag inte att de flesta svåra intubationer sker på akuten utan fler på op och IVA. Jag undrar vad man vill vinna utifrån sjukvårdens perspektiv?
I de flesta situationer när man behöver intubera på akuten är behövs det två läkare för att hantera patienten ändå. Akutmedicinare + akutmedicinare eller akutmedicinerare + narkosläkare tar lika mycket läkarresurser.
Intubation påverkar fortsatt vård. Det är inte alltid intubation är urakut och en intuberad patient kräver ibland mer resurser än en ointuberad.
Finns det några bra data på att det är bättre att bli intuberad av akutmedicinare än narkosläkare?
För narkosläkare krävs 300 intubationer enligt de flesta experter för att bli bra. Hur många akuta intubationer sker på ett normalt akutsjukhus?
John, ja det märks att du inte är inläst på debatten. Du verkar inte ens ha läst de tidigare kommentarerna. Om du vill ha en seriös diskussion så börja med att lära dig namnet på den specialitet du diskuterar med.
Utgå från patientens bästa och se de olika situationer som kan uppstå på ett akutsjukhus. Finns det narkosläkare tillgängliga dygnet runt överallt? Finns det fler än en? Vad händer om det bara finns en person på huset som kan intubera och den personen står på ett akutsnitt och den personens bakjour befinner sig hemma? Fler behöver uppnå god kompetens och det är visat i många länder att akutläkare kan bli väldigt skickliga intubatörer. Just nu pågår internationellt en stor utveckling kring akuta intubationer (och akutläkare och anestesiologer driver utvecklingen framåt tillsammans. Det är dags att vi slutar med revirtänket och tar samma steg i Sverige, tillsammans!
Det är välkommet och viktigt för svensk sjukvård att få specialistläkare inom akutsjukvård. M Holmers inlägg om att akutläkarnas verksamhet måste förankras i verklighetens svenska sjukvård är dock befogad. Intubation och ex traumarelaterade invasiva åtgärder är tämligen ovanliga vid majoriteten av svenska sjukhus och om vi skall upprätthålla kvalitet, så bör nämnda ingrepp utföras av dem m högst kompetens. Utifrån svenska sjukvårdsförhållanden är det inte i patienternas intresse att akutläkare intuberar.
Först av allt: det är utmärkt att ”närmare samarbete” välkomnas! Jag är övertygad om att just ett sådant samarbete kommer leda till att lösningarna presenterar sig själva allteftersom.
Utöver denna inbjudan kommer inte Martin Holmer med något nytt här. SFAI hävdar fortfarande att svenska akutläkare har sämre förutsättningar än amerikanska, kanadensiska, australiensiska och nyazeelänska akutläkare att lära sig hantera en akut hotad luftväg. argumentet att intubation sker mindre ofta på akutmottagningar i Sverige är ett cirkelresonemang i och med att narkosläkarna känner sig obekväma med att tuba på akuten och hellre flyttar patienten till sin hemmamiljö och tubar där. Eller menar Martin att det sker generellt färre akuta intubationer i Sverige? Och är då med nödvändighet inte svenska narkosläkare sämre skickade att akutintubera än akutläkare som selektivt lär sig intubation av den akut hotade luftvägen? Håller med Jonas om att det reflexmässiga propofolanvändandet Är ett exempel som pekar mot det senare.
Tack för inlägget! Argumentet att samma person som ska hålla i den fortsatta vården även måste göra de manuella ingreppen har jag svårt att köpa. Gäller det enbart intubation eller all annan resusitering? Drar en det till sin spets blir det absurt.
Jag tänker inte ta upp det faktum att vana vid opsal inte är samma sak som vana vid akutsituation och val av induktionsläkemedel färgas av det en är van vid. (Host, propofol vid hypotoni, host). Den debatten är för tröttsam.
Backup av Bakjour finns såklart för oerfarna läkare men inte alltid på huset eller inom rimlig tid. Självklart ska den med rätt och högst kompetens utföra de kritiska momenten, det bestrider ingen. För att sprida denna kompetens behövs dock ett bättre samarbete och mindre dogmatiskt och bakåtsträvande tänk. Bort med revirtänk och protektionsim tack!
Vän av ordning önskar även påpeka att specialiteten heter akutsjukvård och inte akutmedicin.
Jonas Willmer
ST-läkare akutsjukvård