• 12 mars 2018
• 0
• Detta är en debattartikel – innehållet speglar skribentens åsikter, inte Sjukhusläkarens.

Det är naturligtvis väldigt lockande för den som behöver ett nytt sätt att styra vården efter ”New Public Management” som visat sig inte ge önskat resultat – att använda en styrmodell som sägs ge bättre vård för patienten. Men vad innebär VBV- värdebaserad vård – för den enskilde patienten?

Det låter så bra. Värde för patienten. Enligt den formel som Michael.E.Porter, ekonomiprofessor från Harvard ställt upp;  Hälsoutfall/kostnad = värde för patienten, så ser man att ekonomin är avgörande för hur stort värdet för patienten bedöms vara. Och det mäts inte för EN patient – det mäts för en hel grupp patienter.

I själva verket uppfyller VBV alla kriterier­­ för att utgöra ett NPM-verktyg. Om man följer Michel E Porters koncept för ”bundled payment for performance”.

I Stockholm har man faktiskt  prövat VBV, bundled payment for care. I de vårdval ortopedi där man faktiskt har en konkurrenssituation och kan jämföra resultat. Där såg man initialt en förbättring av kvalitet och effektivitet. Ingen ytterligare mätning har presenterats på detta. De studier som utförts i England visar att resultat initialt förbättras därför att man rättar till uppenbara brister. Därefter sker inte ytterligare förbättring, ibland till och med försämringar. Och det krävs flera likadana flöden för en sådan jämförelse. Inte unika flöden på ett Universitetssjukhus som är ensamutförare för viss vård.

Trots det väljer man att pröva konceptet på universitetssjukhuset. Genom att dela upp sjukhusets alla patienter i olika patientflöden så kan man effektivisera vården. Utom för var tionde patient, som tyvärr inte passar i flöden men ändå ska erbjudas vård. Tidigare har sjukhuset arbetat med leanflöden för de patientgrupper som haft likartat behov, där man sett vinster med flödesarbetet, men nu ska det införas överallt. De flöden som skapas grupperas tillsammans i områden som anses höra samman.

Varför detta? Jo enligt Porters modell skall patientflöden effektiviseras genom att enbart den kompetens som behövs i flödet ska användas, om man fullföljer detta är de medicinska specialiteterna oväsentliga. Då behöver man inte behålla de medicinska specialiteterna i organisationen.

Det förklarar varför Boston Consulting Group-konsulterna ansåg det nödvändigt att ändra sjukhusets hela organisation. För att få största effekt i VBV ska hela organisationen utgå från patientflödet  där den medicinska­­ specialitet, som för oss utgör vår kunskapsbas, inte behöver behållas.

Det är viktigt att få in mätdata från de olika flöden för att kunna värdera vården och ge betalning efter det värde som skapas. Där har förespråkarna för VBV helt enkelt använt de register som redan finns, skapade sedan länge av intresserade läkare och andra som önskar förbättra kvaliteten för sina patienter. Plötsligt har etablerade mätmetoder utgjort underlag för styrkort framtagna enligt VBV. Nytt namn på något vården redan använder.

Intressant nog svängde diskussionen om betalning under införandet. Plötsligt var det inte alls meningen att utvärdera varje flöde efter värde för patientgruppen och ge dem ekonomisk tilldelning efter det. Varför? Inget besked.

En förklaring kan vara att det inte går att dela upp ekonomin i så små delar, så ansvaret för den ligger även fortsättningsvis ofta på områdeschefen, som nu utgör motsvarande verksamhetschef för flera delar av olika specialiteter vars behov nu kommer att ställas mot varandra i tid av besparing.

Har man kostnadskontroll ute i flödet? Jobbar vi i team mer än tidigare? Mäter vi värde för patienten? Njae inte mer än tidigare. Däremot har många nya silos skapats på vårdgolvet då varje flöde ska utgöra en egen enhet, det försvårar samarbetet kring såväl patienter, jourer som undervisning.

Sjukhuset har fått en ordentlig administrativ överbyggnad med 12 operativa chefer (ickeläkare) som deltar i styrning av verksamhet, tillsammans med tema/funktionschef och FoU chef. Och ett antal ytterligare administrativa poster som skapats i den nya modellen.

En hel avdelning har skapats som samlar in data och bearbetar denna. Förhoppningsvis kommer det kloka saker ur dessa system, men de är ännu inte mer självgående än att det krävs både  en och två möten per dag för sjukvårdspersonalen för att fördela de överbeläggningar som nu är standard.

Den nya modellen är helt införd sedan den 1 oktober 2017. Det är först nu till våren vi ser full effekt av förändringen. Enstaka smala mycket specialiserade flöden ser en chans att avgränsa sina egna intressen och vinner på detta, medan de flesta av patientgrupperna blir förlorare i denna universitets­sjukhusröra. Är man några få specialister inom ett område som tillåts koncentrera sig på elektiv vård och kan avskärmas från akutuppdrag – så ökar möjligheten att optimera dagverksamhet. För att se vilken effekt på hela vården detta får, måste man se till helheten, hur väl våra kroniskt sjuka patienter kan tas om hand i en vård som nu splittrats upp.

Där medarbetarna upplever att patienterna får bättre vård arbetar man med att individanpassa vården. Det vill säga att man ser till varje patients behov och anpassar de resurser som sätts in efter behoven. Det är naturligtvis bra och ett arbete som redan påbörjats innan de olika etiketter som nu klistras på – vanligen personcentrerad vård. Innan PAL-skapet avskaffades så var det patientansvarig läkares roll att styra vården, vid ”personcentrerad vård” är det vanligen ett team på avdelningen för dem som vårdas där.

För de specialiteter som arbetat i team tidigare är detta inte nytt. Det är inte heller värdebaserad vård enligt Porters koncept. Det är ett sätt att förbättra vården för den enskilda patienten  – inte ett styrinstrument på det sätt som VBV är.

Värdebaserad-vård-förespråkarna framhöll det stora värdet i att följa patienten genom hela vårdförloppet med betalning för helheten. Det har vi ännu inte sett något konkret av. Tvärtom.

Då universitetssjukhuset nu får ett alltmer avgränsat uppdrag, mottagnings­verksamhet förläggs till en annan förvaltning eller till privat alternativ, så måste våra kroniskt sjuka patienter vandra mellan olika vård­inrättningar för sin vård. Då betalning sker per vårdgivare så uppstår diskussioner om vem som gör vad. Motsatsen till det man har sagt sig vilja uppnå.

När såväl landstingspolitiker och sjukhusledning inklusive konsulter talat om universitetssjukhusets roll i Stockholms sjukvård skall vi här enbart utföra högspecialiserad vård. Det förutsätter en fungerande bassjukvård, inte minst i primärvården. Det har också varit förutsättningen i de system där man tidigare prövat olika former av ”bundled payments” för vård. Här har man tyvärr glömt att bygga ut primärvården, vilket bidrar till att våra patienter nu är utelämnade i en mycket fragmentiserad vård.

Vårdens största problem i Sverige är fortfarande att vi saknar vårdplatser och att primärvården inte är utbyggd. Det förbättras inte av konceptet värdebaserad vård. Låt oss diskutera rätt problem för att hitta lösningar.