• 04 november 2013
• 1
• Detta är en debattartikel – innehållet speglar skribentens åsikter, inte Sjukhusläkarens.

Jag har valt att lista tio tunga argument för, i debatten, men vill börja med att bemöta några av argumenten mot min ledare i förra numret av Sjukhusläkaren.

Johan Fischer som försvarar nuvarande organisation med regioner och landsting och menar att ”landstings- och regiondriven sjukvård som inte fungerar så bra, leder inte så sällan till ett politiskt skifte.”

Så kan det vara i den bästa av världar, men vet vi vad vi röstar på i landstingsvalet? och vilket ansvar för vården vilar idag på politiker och tjänstemän på nivån ovanför verksamhetschefer mer än att budgeten skall vara i balans?

Kunskapsstyrning

En statlig styrning kommer att leda till mer kunskapsstyrning ute i verksamheten där ansvar för brister i vården även kommer kunna utkrävas på en mer övergripande nivå.

Även Ingvar Karlberg framför betydande kritik mot förslaget om statlig styrning och finansiering och beskriver även en ”Zilling-modell” som inte jag är far till.

Bara för att staten finansierar sjukvården via taxeringsrätt och styr övergripande så innebär detta inte att staten behöver vara beställare, producent/vårdgivare eller stå för uppföljningen. De rollerna kan likaväl utföras av andra och Sjukhusläkarna har sedan år drivit på för att det skall finnas en mångfald av utövare i vården, privata och offentliga.

Vidare visar nya hälsoekonomisk forskning på spännande resultat med bättre kvalitet och kostnadseffektivitet med läkare i organisationens högsta ledning.

BNP-andelen högre i Danmark, som har statlig finansiering

Uppföljning av vården kan ske via Socialstyrelsen eller vara en fråga för professionen genom specialitetsföreningarna. Det är fel att som Karlberg hävda att statligt finansierad sjukvård leder till underfinansiering. Även om BNP är ett dåligt mått på hur mycket resurser som går till hälso- och sjukvård så gick 11,1 procent av dansk BNP till finansiering av deras statligt finansierade sjukvård att jämföras med 9,6 procent som var motsvarande siffra i Storbritannien och Sverige 2010.

Låt mig nu illustrera rådande ordning i dagens Sjukvårdssverige med ett citat;

”Där finns två tydliga uppfattningar i synen på svensk sjukvård, men det är inte mellan våra politiska block som skiljelinjen går. Snarare verkar skiljelinjen gå mellan partier och makthavare å ena sidan, samt allmänhet och vårdpersonal å den andra.”

Så skriver Anders Blanck, vd för Läkemedelsindustriföreningen i e-tidningen LIFe-time.se som låtit undersökningsföretaget Novus studera svenska folkets syn på sjukvården. Undersökningen visar att åtta av tio svenskar inte tror att alla svenskar får vård på lika villkor och nio av tio tror därtill att vården skiljer sig åt mellan olika landsting.

När tidningen Dagens Samhälle publicerade artikeln ”Skrota landstingen och förstatliga vården” i augusti så fanns även en läsarfråga på nätet om läsaren höll med. 81 procent svarade ja på frågan. Även om inte detta är en statistiskt säkerställd värdemätare på en svensk opinion så får man ändå höja på ögonbrynen över resultatet i Sveriges Kommuner och Landstings egen tidning.

Lika villkor?

Enligt försäkringsbolagens branschorganisation Svensk Försäkring hade 522 000 personer tecknat en privat sjukvårdsförsäkring vid årsskiftet 2012/2013 i en bransch med en tillväxt på cirka tolv procent per år. Men varför väljer fem procent av den svenska befolkningen att betala notan för sjukvård en gång till?

Svaret är enkelt! Allt för många har insett att som svensk sjukvård styrs idag så går det inte att leva upp till andra paragrafen i Hälso- och sjukvårdlagen; Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Jag är dock övertygad om att hade vi en folkomröstning kring ett avskaffande av denna paragraf skulle vi mötas av ett rungande nej. Vi kan inte blunda för hur den svenska hälso- och sjukvårds-sektorn alltmer påverkas av vår omvärld genom direktiv från EU som berör allt från läkares grundutbildnings längd till rätten för gränsöverskridande vård. Allt med syfte att stärka den enskilde individens valfrihet och rättigheter.

Det kommunala självstyret, med tidiga rötter i USA:s konstitution, vars huvudsyfte är att motverka centralstyre genom decentralisering, har, vill jag hävda, i Sverige delvis haft motsatt effekt för vården. Lokalt har systemet skapat inlåsningseffekter och gett en stor makt åt en knappast demokratiskt överbryggande organisation i SKL. För det är inte till SKL:s topp vi röstar i landstingsvalet.

Vad vill vi ha?

1. Solidariskt finansierad hälso- och sjukvård i ett land med fortsatt urbanisering
Varje år växer Stockholm med en befolkning som motsvarar upptagningsområdet för ett normalt svenskt länsdelssjukhus. Detta kan vara en bidragande förklaring till att Stockholm idag har minst antal vårdplatser per tusen invånare i landet.

Genom urbaniseringen varierar andelen äldre över landet stort. I Stockholm är andelen invånare över 80 år 4 procent och motsvarande siffra i Kalmar eller Värmland är 6,5 respektive 7 procent.

Nästan två kronor skiljer i landstingsskatt mellan Stockholm i toppen och Västerbotten som idag har lägst landstingsskatt. Ingen tror idag att denna utveckling kommer att ändras och det är svårt att överblicka det solidariska i såväl finansiering som utbud med 21 olika huvudmän.

Hur skall vi någonsin kunna leva upp till en solidarisk finansiering av vården utan att staten tar över ansvaret?

2. Kunskapsstyrd vård
Kommunalt självstyre gäller i Sverige även för hälso- och sjukvård genom landsting och regioner. Den som varit med under ett antal år vet att landsting och regioner på många områden fortfarande befinner sig på mark där merkantilismens lagar råder. Vi producerar så mycket det går inom det egna landstinget och köper så lite som möjligt från andra. Politiker och tjänstemän styr utifrån den egna plånboken. Mellan kommuner och landsting råder alltför ofta kommunikationsproblem. I kläm kommer de multisjuka och äldre där ansvaret idag är otydligt och vältras över på villrådiga politiker som allt för ofta har brist på sjukvårdskunskaper men förväntas kunna sluta gapet mellan behov och resurser.

Bristen på läkarkompetens i kommunal omsorg är ofta skriande eller saknas och försvåras genom rådande ordning. Här vill jag ge Johan Fischer rätt att det är önskvärt att fler läkare engagerar sig i politiken.

3.Valfrihet även i Sverige
Direktiv 2011/24/EU slår fast att Europas patienter har rätt att låta sig behandlas var som helst i Europa och få vården ersatt, om de hittar en vårdgivare som vill ta emot dem, så länge de nationella sjukvårdssystemen inte hotas.

Sveriges regering står bakom direktivet men hur agerar landstingen och vad gäller för den inhemska befolkningen?

I det nyligen publicerade slutbetänkandet av patientmaktsutredningen så föreslås att patienter under vissa förutsättningar kan välja primärvård och öppen specialistvård över landstingsgränserna. Men förslaget öppnar inte för rätt till valfrihet när det gäller sluten vård. Inte desto mindre noteras i utredningen: ”det förekommer betydande regionala skillnader vad gäller medicinska resultat och kvalitet. Det är t.ex. inte acceptabelt att relativ femårsöverlevnad för kvinnor med ändtarmscancer varierar mellan cirka 40 procent till drygt 70 procent beroende på i vilket landsting vården ges.”

Tror någon att vi med nuvarande landstingsmodell kommer kunna råda bot mot de regionala skillnaderna som föreligger avseende medicinska resultat och kvalitet?

4. Jämlik cancervård
I DN den 8/8 beskriver tre cancerläkare den orimliga snedfördelningen vad gäller tillgång till cancerläkare över landet. I Stockholm/Gotland är siffran 109 patienter per cancerläkare att jämföras med 367 patienter för Västra Götaland som är sämst i klassen.

År 2009 kom regeringen med en nationell cancerstrategi för framtiden.

I den kan man läsa att landet behöver en långsiktig strategi för att klara en framtida ökning av antalet cancerfall som utgår från att:

• Samhället måste öka sina investeringar i prevention; det mest betydelsefulla för att minska sjuklighet och död i cancer.
• Kunskapsbildning och kunskapsspridning inom cancervård och prevention måste förbättras.
• Cancervårdens organisation behöver förbättras.
• Nationellt samarbete blir alltmer nödvändigt och måste ges fastare former.
• Cancervården måste möta framtida patienters krav på information och kvalitet i omhändertagandet.
• Särskilda insatser behöver göras för att minska skillnader mellan befolkningsgrupper.
Tror någon att detta går att lösa utan nationell styrning av vården?

5. Fungerande nationell IT-strategi
t Inom sjukhusvården är det idag sex journalsystem som har greppet om den svenska marknaden: Take Care, Cosmic, SYSteam Cross, Melior, VAS och Infomedix. Lika lite som vi kan tänka oss att undvara våra mobiltelefoner så kan vi klara oss utan datajournaler. Men det finns en stor skillnad. Med mobiltelefonerna har de flesta av oss följt med utvecklingen. Få använder idag en gammal mobiltelefon av märket Ericsson. Med patientjournaler är det annorlunda och här jobbar vi med gamla föråldrade system. Driftsäkerheten måste ifrågasättas inte minst efter att systemet Take Care har drabbats av återkommande stora haverier och dataintrång de senaste åren. Till skillnad från våra mobiltelefoner så bygger Take Care på en mycket gammal teknik. Den tekniska plattformen (programspråket) APL utvecklades och användes i huvudsak på 1960- och 70-talen och det är i dag ett känt problem att det är svårt att rekrytera IT-personal som behärskar APL.

Frånsett driftsäkerhet måste man beakta all tid som används för att personal som byter landsting eller region skall lära sig det nya systemet. Köper du en ny bil eller byter från PC till Apple så ser det mesta ganska likt ut men så är det inte när du byter journalsystem.

Det hade varit lämpligt att man oavsett medicinsk fakultet hade kunnat lära sig ett system eller åtminstone en brukarmiljö att känna igen sig i. Som nu är måste t.ex. Region Halland med närliggande universitet i Göteborg och Skåne som båda använder Melior ha kurser i sitt eget system VAS för nyanställda läkare.

På samma vis kan vi konstatera att flera hyrläkarföretag specificerar kunskap i specifika datajournalsystem för uppdraget.
Svensk sjukvård kommer att behöva göra omfattande investeringar i sina journalsystem framgent och ett fungerande journalsystem för hela riket är vare sig en utopi eller något orealistiskt men kräver en central styrning.

6. Bättre styrning av högspecialiserad vård
Den högspecialiserade vården bedrivs på allt för många sjukhus för att vi på ett effektivt sätt skall kunna utveckla och säkra verksamheten.

I Patientmakts­utredningen finns en förhoppning att öppna jämförelser eller nationella utvärderingar i exempelvis kvalitetsregister skall utgöra underlag för statliga tillsynsinsatser. Men erfarenheten från verkligheten visar att många patienter helt enkelt undanhålls adekvat behandling då kunskap och erfarenheter inte finns inom den egna organisationen och de patienterna blir inte synliggjorda i någon statistik

7. En nationell strategi för patientsäkerhet
Den 3:e och 4:e september i år arrangerades en konferens om patientsäkerhet i Stockholm och Lund. Det rådde konsensus att en nationell strategi för patientsäkerhet är ett strategiskt mål.

I efterföljande paneldiskussion kring hur denna kan se ut så hävdade Läkarförbundets ordförande Marie Wedin att som Sjukvårdssverige är organiserat idag så får vi nog leva med 21 olika strategier. Är det rimligt?

8. Konkurrens och mångfald i vårdutbudet
Landstingen är enligt lag skyldiga att inom primärvården införa vårdvalssystem som innebär att alla vårdgivare som uppfyller landstingens krav har rätt att etablera verksamhet med offentlig ersättning. Landstingen tillämpar lagen om valfrihetssystem (LOV) när de inför vårdvalssystem. Det ger människor rätt att välja privat eller offentlig vårdcentral. Den möjligheten finns i Stockholm men vad händer i övriga riket?

9. Forskning och utbildning med en och samma huvudman
Ett stort problem idag är att de svenska medicinska grundutbildningarna ser väldigt olika ut avseende studieplanen vid våra medicinska fakulteter.

Efter en noggrann granskning vill jag ställa frågan om det är samma utbildning som ges vid de olika studieorterna. En statlig styrning kan innebära att en enhetlig nationell kunskapsbas för läkares grundutbildning definieras och implementeras. Det tydliggör även ansvaret för finansieringen av kompletta medicinska fakulteter.

Med dagens system med en oklar gränsdragning mellan sjukvårdsproduktion, undervisning och forskning har sedan decennier de senare två kommit på undantag med resultat förlorad akademisk miljö.

10. Investeringar i infrastruktur för hälso- och sjukvårdens framtid

Många svenska sjukhus är byggda på 60 och 70 talet. Behovet av underhåll är stort och investeringsbehovet av framtida vårdplatser som även fyller morgondagens patienters behov är eftersatt. Planeringen av sjukhus liksom investering i modern utrustning kräver nationell samordning för att kunna utnyttja landets resurser på ett effektivt sätt. Detta är också en viktig faktor för att skapa en god arbetsmiljö och göra vårdyrkena attraktiva och säkra en god personalförsörjning. Moderna funktionella lokaler bidrar till en god arbetsmiljö.

EU-medlemskapet kommer att påverka svensk sjukvård

Det är säkert lika svårt att skrota SKL och landstingen som att riva Berlinmuren.

Här finns alltför mycket sär- och egenintressen att försvara. Men vill vi ha en lagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet som går att följa så måste även samhället ge förutsättning därför.

Vägen dit är valfrihet för patienten och konkurrens mellan vårdgivare till skillnad från idag där landsting och regioner med undantag för möjligen Stockholm gör allt för att undergräva detta.

En nationell styrning och finansiering innebär inte heller att staten behöver ta över driften av Sveriges sjukhus. Hur vi än vänder och vrider oss kommer EU-medlemskapet med tiden att göra landstingens idag feodala ställning svår till förmån för en mer patientorienterad vård.

Men skall man lyckas krävs det att man finner alternativ för alla de politiker och tjänstemän som sitter med handen i syltburken eller ett parti som vågar driva frågan.