”Sjukhusen bör bli basen för all offentlig sjukvård”
Ur Sjukhusläkaren 2020-04
Så stor är operationsskulden – region för region / sjukhus för sjukhus / Vad behövs nu då? / "Vi behöver större marginaler till vardags – inte för en pandemi" / De klarade covid-19-stormen / Professionalismens återkomst / "Yngre läkare har utnyttjats" / Kan en pandemi rå på administrationssamhället? / Krönikor / Porträttet: Anna Rask-Andersen / Från facklig till chef och tillbaka
PrenumereraDagligen upplever många sjukhusläkare att det finns stora brister i vårt sjukvårdssystem såsom vårdplatsbrist, resursbrist, IT-problem, patientsäkerhetsproblem, ledningsproblem m.m.
Olika förslag till förbättringar läggs fram, men det går mycket trögt att få genomslag för förändringar. Det kan bero på olika orsaker, men främst rör det sig om ett systemfel avseende sjukvårdsorganisationen.
De olika förändringsförslag som läggs fram genomlyser sällan, eller pekar sällan, på att sjukvårdssystemet i grunden är felaktigt utformat. Det kan ju vara just det förhållandet, som innebär att sjukvårdens brister inte går att påverka på ett effektivt sätt.
Jag har jag min huvudsakliga sjukvårdserfarenhet från primärvården, som allmänläkare, men frånsett den har jag under flera år arbetat som flygspecialläkare i Flygvapnet med fokus på flygmedicin och pilotens förutsättningar i flygmiljön att klara höga prestationskrav, med samtidigt bibehållen hög flygsäkerhet.
För att Flygvapnet ska fungera resurseffektivt med samtidigt hög flygsäkerhet är organisationen av flygverksamheten ett sammanhållet system med en genomtänkt styrning, ledning och uppföljning.
När jag ser på hur vårt sjukvårdssystem är organiserat så slås jag av att det inte är ett sammanhållet sjukvårdssystem utan två system, ja kanske tre system om kommunernas sjukvård räknas in. Sjukhussystemet tillhandahåller den högkvalitativa sjukvården, men har otillräckliga resurser i olika avseenden.
Primärvårdssystemet tillhandahåller mindre kvalificerad vård och kostar stora resurser till kanske rätt liten nytta. Några tydliga synergier finns inte mellan sjukvårdssystemen. De två sjukvårdssystemen har i och med våra 21 landsting och regioner olika regelverk för styrning och ledning med den effekten att svensk sjukvård är oöverskådlig och fragmenterad. Detta har medfört att det blivit synnerligen svårt att få till en likvärdig och högkvalitativ sjukvård över hela landet.
Primärvården har av många setts som basen för sjukvården, men trots ihärdiga ansträngningar under mer än trettio år har den inte klarat av att nå upp till de högt ställda målsättningarna.
Med en sammanhållen sjukvårdsorganisation torde det ges förutsättningar för effektivare resursutnyttjande och en bättre fungerande vårdkedja än idag, samt också bättre och säkrare diagnos/behandling och därmed goda förutsättningar för hög patientsäkerhet.
Ett förslag på hur sjukvårdssystemet kan utformas:
- Sjukhusen skall vara basen för all offentlig sjukvård inom sina geografiska upptagningsområden.
- Sjukhusen skall svara för all öppenvård och på lämpligt sätt bemanna det som idag kallas primärvård.
- Personalen i öppenvården skall räknas som en resurs i sjukhusens/sjukvårdens dygnetruntverksamhet.
- Alla offentligfinansierade ”privata” specialistläkare och andra offentligfinansierade ”privata” vårdgivare som idag arbetar utanför sjukhusen eller inom primärvården skall ha en tydlig anknytning till ett sjukhus. De skall även vid behov kunna arbeta på sjukhuset och skall kunna räknas som en sjukhusresurs.
- De geriatriska eller internmedicinska klinikerna skall i sin uppgift inkludera ansvar för sjukvårdsbehoven och den allmänna omvårdnaden på sjukhem och äldreboenden inom sina geografiska upptagningsområden.
- Patienter skall ha en tydlig tillhörighet till olika sjukhus och dess öppenvårdsmottagningar.
- Sjukvården i Sverige kan organiseras med statlig styrning och samma regelverk över hela Sverige. Därmed skulle de 21 landstingens och regionernas och de 290 kommunernas styrning och ledning av sjukvården kunna avvecklas.
Olika sjukvårdsföreträdare; såsom politiker, landstingstjänstemän, SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) och Läkarförbundet har hittills inte klarat att tänka nytt utan är fast i begreppen primärvård och sjukhusvård.
Medborgarna efterfrågar inte explicit primärvård utan det är bra och säker sjukvård som efterfrågas.
Dagens primärvård har inte blivit välfungerande trots de goda intentioner man haft. De över 5 000 allmänläkarna i Sverige skulle kunna bli vidareutbildade inom olika medicinska specialiteter relativt snabbt och därmed kan även specialistområden med för få läkare tillgodoses.
Med över 45000 läkare i riket så torde befolkningens sjukvårdsbehov kunna tillfredsställas under förutsättning att sjukvården organiseras klokare än idag.
Per-Gunnar Larsson
Jag har träffat många som beundrar den militära hierarkin och vill helst att sjukvården skall fungera på samma sätt. De kanske har tittat för mycket på MASH på TVn. Så fungerar det inte i verkligheten.
– Om nu 18% av sjukvårdsbudgeten går till primärvård, kan man då förvänta sig att den skall lösa alla problem som slutenvården är för fin att göra ? Slutenvården får 78% av sjukvårdsbudgeten men spräcker varje år budgeten och gör mindre arbete än tidigare pga bla personalbrist/-flykt, dålig planering, dålig personalpolicy, ingen helhetssyn och dåliga patientflöden med otal flaskhalsar (som bara blir fler). Och alla blir förvånade när det är semester och det plötsligt fattas folk. Slutenvården har också snyltat på primärvården genom att vilja ha all förundersökning/-utredning gjord innan de ser patienten, vilket belastar primärvårdens sjukvårdsbudget.
En sak kan jag hålla med om och det är att vi skall ha en nationell hälso- och sjukvård som har samma styrsystem, samma upphandlingar och samma IT system. Landstingen skall hålla sig utanför vårddebatten och har inget där att göra.
Margareta Troein Töllborn; Om nu allmänmedicin är så bra som du uttrycker så kan man ju ändå fundera på varför den inte fungerar så bra. Jag misstänker att den forskning som du hänvisar till har en hel del brister inkluderande störfaktorer som man förbisett eller underlåtit att ta hänsyn till.
För övrigt så är inte 18 % av rikets sjukvårdsbudget lite pengar. Läs och fundera på mitt förslag igen; skulle inte det vara ett lyft för allmänläkarna att bli delaktiga i den ”riktiga” sjukvården på sjukhusen och att också flytta ut sjukhusvården i primärvården. Nuvarande system fungerar ju faktiskt dåligt och då måste nytänkande till.
Allmänmedicin är och förblir en obsolet medicinsk verksamhet som hör till en förgången tid. Provinsialläkarväsendet avskaffades cirka 1970 och då borde allmänläkaren också ha avskaffats tycker jag.
Per-Gunnar Larsson föreslår att all sjukvård ska utgå från sjukhus, dit alla insatser kopplas.
Om man undersöker det vetenskapliga underlaget för hur sjukvård kan bedrivas med god kvalitet och god kostnadseffektivitet ser man att förslaget är helt fel.
En välfungerande primärvård är kostnadseffektiv och ger god och trygg service till dem som behöver hjälp. En underbemannad
eller felorganiserad primärvård kan naturligtvis inte göra det.
På samma sätt måste vi ha en välorganiserad sekundär- och tertiärvård med organ- och åldersspecialister med god tillgänglighet vid behov, medan en underbemannad sjukhusvård varken klarar patientsäkerheten eller arbetsmiljön.
Om man kan sjukvårdshistorien vet man att redan den Höjerska utredningen 1948 föreslog en satsning på förebyggande vård och en förstärkning av provinsialläkarväsendet (som det hette då). Tyvärr blev det inte så i Sverige, men i många andra länder. Istället satsades det stora summorna i Sverige på utbyggnad av sjukhusvården, som står för en mycket stor del av kostnaderna för
vården. Idag går endast 18% av sjukvårdkostnaderna till primärvård.
Riksdagen har beslutat om prioritering vid otillräckliga resurser och då ska sjukvården prioritera 1. akut livshotande tillstånd, tillstånd som ger men om de inte behandlas, svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård av människor med nedsatt autonomi; 2. prevention och rehabilitering; 3. vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar; 4. vård av andra skäl än sjukdom och skada.
Så en viktig och kostnadskrävande del av prio 1 ska tas omhand på sjukhus men mycket ska tas omhand av kommunal sjukvård och primärvård (t ex vård av dementa och vård i livets slutskede). Huvuddelen av prio 2 hör inte hemma på sjukhus, utan bedrivs i mödra- och barnhälsovård, rehabilitering efter skador (inklusive
behandling i hemmet). Prio 3 med ”vardagssjukvården” innefattar t ex infektioner, vanliga problem som nedstämdhet och sömnsvårigheter, besvär från rygg och ben, huvudvärk, magproblem, diabetes, högt blodtryck mm. Många människor får med åren flera problem samtidigt, som kombinationer av åldersdiabetes, hjärtproblem, bensår och ryggont. Patienter med sådana problem får inte bästa hjälp på specialistklinik där man ska ha en typ sjukdomar, för att utveckla spetskompetens för de personer som behöver den.
Prio 4 sysslar inte den offentliga sjukvården med, t ex estetisk
plastikkirurgi.
Min uppfattning är att vi behöver en stabil och väl bemannad organisation med första linjens sjukvård (”primärvård”) med god tillgänglighet per telefon, besök och hembesök, för att klara det som inte kräver sjukhusets resurser. Den kommunala sjukvården behöver också god kompetens och den kommunala omsorgen behöver tillgång till den hjälp som krävs för att människor ska kunna lämna
sjukhuset efter vården.
Vi behöver också väl fungerande sjukhusvård (sekundär- och tertiärnivå) där man kan få effektiv hjälp för det som kräver andra resurser än primärvården har när det gäller högspecialiserad
kunskap, teknisk utrustning och möjlighet till inneliggande vård.
Om våra pengar för sjukvård ska räcka till behoven duger det inte att gissa, utan vi måste basera både sjukvårdsorganisation och behandlingar på vetenskaplig grund, med objektiva utvärderingar.
För att få en fungerande sjukvård krävs att man utbildar tillräckligt många läkare för första linjens sjukvård, alltså satsar på ST-läkare i allmänmedicin, så att det blir fler allmänläkare, så att de kan fylla sitt uppdrag och så att de orkar arbeta vidare.
Slutsats: Per-Gunnar Larsson och jag är överens om att ”det krävs nytänkande för att få sjukvården att fungera bra” och att vårdkedjorna måste fungera, men inte om hur det ska lösas.
Margareta Troein Töllborn
specialist i allmänmedicin, professor