• 21 september 2017
• 4
• Detta är en debattartikel – innehållet speglar skribentens åsikter, inte Sjukhusläkarens.

Hösten 2016 bildades ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården” av tre personer: Geriatrikern Gunnar Akner, kardiologen Niklas Ekerstad vid NU-sjukvården i Trollhättan och allmänmedicinaren Bengt Järhult, Vårdcentralen Ryd. Sedan dess har nätverket växt ordentligt. I det här debattinlägget, undertecknat av 41 läkare, listar ”Nätverket mot olämplig styrning” de tio sämsta styr­åtgärderna i landsting och stat.

Staten och de självstyrande landstingen har sedan lång tid tillbaka beslutat om en lång rad olämpliga styråtgärder som försvårar och inte sällan direkt förhindrar, vårdkvalitet för de enskilda patienterna över tid. Den olämpliga styrningen har och har haft särskilt negativa konsekvenser för personer med kroniska, ofta multipla, sjukdomar, dvs. vårdens vanligaste patienter.

De senaste åren har en rad omfattande utredningar lagts fram med förslag till att utveckla och förbättra sjukvården. Problemen kan dock inte lösas varaktigt om inte dessa onödiga hinder tas bort.

Här nedan ger vi 10-i-topp-listor på särskilt olämpliga styrningsåtgärder från landstingen, respektive staten. Listorna är inte rangordnade efter skadlighet, det överlåter vi åt dig som läsare att göra efter egen erfarenhet.

• Värdegrund (1)

Landstingen skapar egna etiska värdegrunder, som inte sällan är inbördes motstridiga och dessutom ofta står i strid med den lagreglerade etiska plattformen. Begreppet ”värdegrund” är inte reglerat i vare sig den nya Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) eller i Patientlagen (2014:821). En färsk genomgång visade att Socialstyrelsen och olika landsting har definierat sin ”värdegrund” på helt olika sätt.

• Nya Karolinska Sjukhuset (2)

Planering, upphandling och avtal om byggande, drift och underhåll har mycket omfattande brister.

• Journalen (3)

Den digitaliserade medicinska journalen är inte utformad för att ge överblick över komplicerade hälsoproblem och innebär därför stora hälsorisker. Många svenska landsting har drivit misslyckade utvecklingsprojekt kring IT och den medicinska journalen. Det finns ett stort behov av en utredning för att få till stånd ett lärande av alla misstag som begåtts på IT-området under åren.

• Kommunalisering av hemsjukvården (4)

Alla landsting utom Stockholm har successivt och på ”frivillig” basis (med hot om lagstiftning) kommunaliserat hemsjukvården. Detta i har hög grad bidragit till fragmenteringen av vården, analogt med ÄDEL-reformen.

• Lärande (5)

Trots allt tal om sjukvård som kunskaps­bransch och livslångt lärande har inget landsting infört något system för systematisk fortbildning av läkare och vårdpersonal. Inget landsting har heller utvecklat något systematiskt lärande vad gäller t.ex. effekter av olika slags beslut och ”satsningar”.

• Vårdplatser på sjukhus (6)

De självstyrande landstingen har var för sig, utan strategiska analyser, successivt minskat antalet sängplatser så att Sverige sedan flera år har minst antal vårdplatser per capita i Europa. Detta gör att patienter vårdas på fel vård­enheter och skrivs ut i alltför instabilt skick, vilket bidrar till ökad vårdkonsumtion, dvs. är kostnadsdrivande.

• Länskliniker (7)

”Länsklinik” innebär att verksamheter inom en viss medicinsk specialitet samlas under en gemensam chef i länet medan verksamheten bedrivs vid olika sjukhus. Sådana kliniker har införts i åtta landsting/regioner. Länschefernas uppdrag är otydligt, de är frånvarande och besluten fattas långt från verksamheterna. Det finns även risker i samband med transporter av patienter mellan sjukhusen och att sammanhållningen försämras.

• Administration (8)

Antalet centrala administratörer  (t.ex. controllers, planerare, strateger, utvecklare, koordinatorer) har ö̈kat kraftigt medan den administrativa servicen till vårdpersonalen har minskat. Enligt Gefle Dagblad finns det idag fler administratörer och ekonomer än läkare i Region Gävleborg.

• Konsulter (9)

Liksom staten anlitar landstingen ofta konsultföretag för olika typer av utredningar vid sidan av sina ordinarie stora antal anställda administratörer. Bara sällan ges sådana utredningsuppdrag till universitet och högskolor. Varken konsultverksamheten eller resultaten av den redovisas transparent. Om vi menar allvar med ”kunskapsstyrning” borde akademin ha en ledande roll och fungera som motor för vårdens utveckling.

• Arbetsväxling (10)

Landstinget i Värmland ska under hösten 2017 inleda ett nytt arbetssätt som kallas BEON (bästa effektiva omhändertagandenivå). Syftet är att patienterna ska få träffa ”rätt kompetens” genom arbetsväxling genom att 50-60 procent av det som idag görs av läkare istället ska utföras av sköterskor och fysioterapeuter. Man har tagit fram listor på diagnoser lämpliga för arbetsväxling som infektioner i luftvägar och urinvägar, diabetes, astma/KOL, hypertoni, hjärtsvikt, muskuloskeletala besvär och psykisk ohälsa. Liknande planer finns i t.ex. Region Skåne. Dessa genomgripande förändringar genomförs utan bas i vetenskapliga studier.

• Styrmodellen Värdebaserad vård (11)

Socialdepartementet är sammankallande i en nationell styrgrupp kallad SVEUS för ett utvecklingssamarbete etablerat 2013 mellan regeringen och sju landsting/regioner, som idag samlat mer än 50 organisationer. Syftet är att utveckla värdebaserade uppföljnings- och ersättningssystem. Vi har tidigare kritiserat styrmetoden ”Värdebaserad vård” i en serie artiklar. Det innebär stora etiska, vetenskapliga och kliniska problem att knyta ekonomiska ersättningar till definierade hälsoutfall (”standard sets”) för enskilda personer.

• Styrmodellen New Public Management (NPM) (12)

NPM infördes i början av 1980-talet i syfte att offentliga verksamheter skulle efterlikna industriproduktion. Politiskt tillsatta chefer med bristande medicinsk kompetens förväntades linjestyra vården, vilket ledde till att syftet med verksamheten ofta inverterades så att olika stödverksamheter istället kom att ses som det egentliga syftet. I NPM ingår även fokus på ständiga utvärderingar genom ekonomiska och kvantitativa indikatorer.

• eHälsa (13)

Regeringen har ambitionen att Sverige ska vara världsledande på eHälsa 2025. Dagens digitala journaler innehåller orimligt omfattande ”dokumentation” från olika vårdyrkesgrupper, så att det ofta är praktiskt omöjligt att få överblick över patienternas hälsoproblem och hur de utvecklas över tid. Dessutom innebär lagring av känslig patientinformation på nationella och internationella servrar stora integritetsrisker, där tystnadsplikten offrats för önskemål om tillgänglighet till journaluppgifter. Detta blir särskilt ominöst i ljuset av att den välkända bristande IT-säkerheten och ICHOMs (International Consortium on Health Outcomes Improvement) arbete med att samla patientuppgifter från många länder till en gigantisk internationell databas (internationellt kvalitetsregister).

• Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (14)

Riksrevisionen har i en färsk rapport skarpt kritiserat att regeringen låtit SKL få en myndighetsliknande roll, trots att det är en bransch/intresse-organisation för kommuner och lands­ting. SKL företräder offentliga organ, men är i sig själv inte ett sådant. Därmed kan varken regeringen, andra myndigheter eller medborgarna ställa samma krav på objektivitet och transparens på SKL som på t.ex. Socialstyrelsen. Sedan lång tid har regeringen försökt styra och påverka de självstyrande lands­tingen och kommunerna genom avtal med SKL om riktade, tidsbegränsade statsbidrag med mycket begränsade resultat.

• Underlag för beslut (15)

Staten har sedan många år lagt ut ett stort antal utredningsuppdrag på t.ex. myndigheter, konsultföretag och stiftelser, men bara sällan till universitet och högskolor. Utredningarna är för omfattande och omständliga samt publiceras i regel bara som pdf-filer på svenska på hemsidor på internet och bara undantagsvis i internationell vetenskaplig litteratur. Om vi menar allvar med ”kunskapsstyrning” borde akademin ha en ledande roll och fungera som motor för vårdens utveckling. Alla utredningar om vårdens utveckling borde skrivas av personer med gedigen medicinsk kompetens och helst publiceras.

• Checklistor (16)

Regeringen lade 2014 fram en ”Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar 2014-2017”. Arbetet bedrivs som vanligt via SKL, som inlett ett omfattande arbete med att ta fram kunskapsstöd och behandlingsrekommendationer. Man har tillsatt 24 ämnesgrupper som hittills tagit fram c:a 360 kunskapsstöd för olika hälsoproblem i primärvården. Risken är dock uppenbar att sådana nationella, offentligt framtagna, checklistor kommer att kopplas till ekonomisk styrning, där avsteg från handläggning enligt checklista i det kliniska arbetet kan betraktas som ”malpractice”. Det är viktigt att förstå att användning av checklistor blir alltmer olämplig med tilltagande komplicerad hälsoproblematik och därför är i princip kontraindicerad hos patienter med flera samtidiga hälsoproblem (multisjuklighet), dvs en stor andel av patienterna i sjukvården.

• Kommunalisering av långvården (ÄDEL-reformen) (17)

Denna lag från 1992 innebär att vården och omsorgen om äldre personer delades upp på två lagstiftningar (Hälso/sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen), två huvudmän (landsting och kommuner), två finansiella system och två delvis mycket olika kulturer. ÄDEL-reformen har i hög grad bidragit till den omfattande fragmenteringen av vården av äldre personer, som kritiserats i ett stort antal utredningar under de senaste 20 åren.

• Verksamhetschef (18)

Tidigare hade klinikchefen det medicinska ledningsansvaret för en klinik och utsågs bland klinikens överläkare. Lagen ändrades 1997 så att kliniken leds av en verksamhetschef som inte behöver vara läkare. I de fall denne inte var legitimerad läkare tillsattes en medicinskt ledningsansvarig läkare som verksamhetschefens bisittare analogt den kommunala funktionen medicinskt ansvarig sjuksköterska. Eftersom vården enligt §7 i Patientlagen (2014:821) ska ”stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet” är det rimligt att chefen har gedigen medicinsk kompetens. För att behålla sin kliniska kompetens bör chefen även vara kliniskt verksam. Många landsting kräver dock att chefer inte ska vara kliniskt verksamma, vilket kan avhålla läkare från att söka chefstjänster.

• Patientansvarig läkare (19)

Begreppet patientansvarig läkare togs bort ur Hälso- och sjukvårdslagen 2010 och ersattes av ”fast vårdkontakt”, som inte behöver vara läkare. Analogt med verksamhetschef (se ovan) är det angeläget att patientens fasta vårdkontakt har gedigen medicinsk kompetens.

• Egenvård (20)

Det pågår ett omfattande arbete över landet i riktning mot mer egenvård. Medborgarna ska uppmuntras ta större ansvar för handläggningen/monitoreringen av sina hälsoproblem och i ökad utsträckning kontakta vården via digitala media, t.ex. videomöten. Dilemmat är att medborgarnas kompetens i medicinska frågor är låg. I en färsk rapport från SBU varnar man ”för att delat beslutsfattande och ökad egenvård kan medföra en ansvarsförskjutning från hälso- och sjukvården mot patienten. Det finns även en risk att patienter som inte vill eller kan vara delaktiga, inte får anpassad vård”. Det är viktigt och nödvändigt att patienterna är delaktiga i handläggningen av sina hälsoproblem, men det föreligger en omfattande övertro på egenvård med digitalt stöd i hälso- och sjukvården.

Konklusion

Beslut som rör styrning och ledning av sjukvården sker till övervägande del på basen av politiska bedömningar och ”satsningar” – som för tanken till att det är fråga om ett spel med medborgarnas skattepengar. Det rimliga vore att basera besluten om styrning/ledning (gruppnivå) på samma noggranna underlag som när det gäller enskilda patienter (individnivå) beträffande etik, evidens, empiri och möjlighet till systematiskt lärande av effekter över tid. Många års olämplig styrning har bidragit till att skapa många av de problem som finns i dagens sjukvård och den tilltagande vårdkrisen är därför till stor del en onödig artefakt. Inget talar för att man kan lösa problemen med samma metoder och personer som skapat dem.

Av ”Nätverket mot olämpig styrning”

Undertecknare:

• Gunnar Akner, specialist i internmedicin och geriatrik, med dr, Stockholm • Christer Andersson, specialist i allmänmedicin, med dr, Umeå • Bo Bergstad, specialist i allmänmedicin och internmedicin, Gävle • Eric Bertholds, specialist i internmedicin, Tibro • Per Björgell, specialist i allmänmedicin och i akutsjukvård, med dr, Råå • Annette Bruchfeld, specialist I njurmedicin, med dr, Stockholm • Jörg Carlsson, specialist i kardiologi och medicinsk etik, med dr, Kalmar • Stella Cizinsky, specialist i kardiologi, Örebro • Niklas Ekerstad, specialist i internmedicin och kardiologi, med dr, Trollhättan • Mats Eliasson, specialist i internmedicin, med dr, Umeå • Cecilia Ervander, specialist i allmänmedicin, Lund • Bertil Hagström, specialist i allmänmedicin, med dr, Horred • Herman Holm, specialist i psykiatri, Malmö • Magnus Högström, specialist i kirurgi och ortopedi, med dr, Umeå • Johannes Jacks, specialist­­ ­­i anestesiologi och intensivvård, Stockholm • Lars Jacobsson, specialist i psykiatri, med dr, Umeå • Bengt Järhult, specialist i allmänmedicin, Ryd • Johannes Järhult, specialist i kirurgi, med dr, Jönköping • Göran Kurlberg, specialist i kirurgi, med dr, Göteborg  • Sonja Kvint, specialist i obstetrik och gynekologi, Skövde • Helena Lind, specialist i onkologi och palliativ medicin, med dr, Järfälla • Magnus Lind, specialist i öron-näsa-hals-sjukdomar, med dr, Stockholm • Gudmar Lundqvist, specialist i klinisk kemi, med dr, Uppsala • Rurik Löfmark, specialist i kardiologi, med dr, Gävle • Andreas Nyström, specialist i ortopedi, Uppsala • Christer Petersson, specialist i allmänmedicin, med dr, Växjö • Lars Rocksén, ST läkare i anestesi och intensivvård, Örnsköldsvik • Mårten Rosenqvist, specialist i kardiologi, med dr, Stockholm • Jörgen Rutegård, specialist i kirurgi, med dr, Umeå • CG Sandberg, specialist i psykiatri och företagshälsovård, Stockholm • Christian Schmitt, specialist i allmänmedicin, med dr, Sätila • Mattias Serrander, specialist i internmedicin, Nyköping • Jonas Sjögreen, specialist i allmänmedicin, Västerås • Johan Styrud, specialist i kirurgi, med dr, Stockholm • Robert Svartholm, specialist i allmänmedicin, Gammelstad • Torgny Svenberg, specialist i kirurgi, med dr, Stockholm • Jan-Olof Svärd, specialist i kirurgi, Värnamo • Tore Södermark, specialist i internmedicin och kardiologi, Stocksund • Johan Tjärnström, specialist i kirurgi, med dr, Trollhättan • Hans Westergren, specialist i neurokirurgi, rehabiliteringsmedicin och smärtlindring, med dr, Lund • Hans Wingstrand, specialist i ortopedi, med dr, Lund.

Referenser

1. Björgell P. Du sköna nya värdegrund. Sjukhusläkaren 17-05-23

https://www.sjukhuslakaren.se/du-skona-nya-vardegrund/

2. Ennart H, Mellgren F. Sjukt hus 2017.

https://www.adlibris.com/se/bok/sjukt-hus-globala-miljardsvindlerier-fran-lesotho-till-nya-karolinska-9789170379963.

3. Enberg G, Hedayat R. It-fiasko i Stockholms landsting. Svenska Dagbladet 08-01-18

https://www.svd.se/it-fiasko-i-stockholms-landsting

4. SOU 2011:55. Kommunaliserad hemsjukvård.

http://www.regeringen.se/49b6a1/contentassets/1bb6a8565d0c40959035a1fa8106ef7b/kommunaliserad-hemsjukvard-sou-201155

5. Ström M. Varför lär primärvården sig inte av sina misstag?
   Läkartidningen 2017; 114: ELPC

http://lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2017/03/Varfor-lar-primarvarden-sig-inte-av-sina-misstag/

6. Lövtrup M. Rekordstor minskning av vårdplatserna 2016.
   Läkartidningen 2017; 114: EP9T.

http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2017/06/Rekordstor-minskning-av-vardplatserna-2016/

7. Mårtensson F. Delade meningar om länskliniker. Kirurgin i Region Jönköping på tur. Läkartidningen. 2016; 113: D4EW

http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2016/05/Delade-meningar-om-lanskliniker/

8. Hanérus B. Läkarna i minoritet i landstinget. Gefle Dagblad 10-06-03

http://www.gd.se/allmant/lakarna-i-minoritet-i-landstinget

9. Redaktionell artikel. Landstinget mörkar kostnaden för konsulter. IT Hälsa 17-05-09.http://it-halsa.se/landstinget-morkar-kostnaden-konsulter/

10. Lövtrup M. Hela landstinget arbetsväxlar i Värmlands primärvård. Läkartidningen. 2017;114:ERH6.

http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2017/06/Helt-landsting-arbetsvaxlar-i-primarvarden/

11. Akner G, Järhult B. Värdebaserad vård införs snabbt – värdig efterträdare till NPM?
    Läkartidningen 2016; 113: DXUT

http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Vardutveckling/2016/05/Vardebaserad-vard-infors-snabbt–vardig-eftertradare-till-NPM/

12. Ahlbäck Öberg S, Widmalm S. Att göra rätt – även när ingen ser på. Statsvetenskaplig tidskrift 2016; nr 1: 7-17

https://statsvetenskapligtidskrift.files.wordpress.com/2016/03/2016-nr-01-01-ahlbc3a4ck-widmalm.pdf

13. Cederberg J. Så ska Sverige bli bäst på e-hälsa:»Fokusera inte bara på teknik« Läkartidningen 2017; 114: EMWY

http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2017/04/Fokusera-inte-bara-pa-teknik/

14. Riksrevisionen. Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet. RIR 2017:3. http://www.riksrevisionen.se/PageFiles/25557/RiR_2017_3_SLUTRAPPORT_VARDEN_ANPASSAD.pdf

15. Lindgren S, Hansson GK, Nilsson J, Rehnqvist N. En tydlig strategi för forskning, utveckling och utbildning krävs. Dagens Medicin 16-11-10.

https://www.dagensmedicin.se/artiklar/2016/11/10/universitetssjukvarden-maste-ta-en-storre-roll-i-utvecklingen/

16. Järhult B. Förenklade checklistor äventyrar primärvården. Läkartidningen 2015; 112: DMU3

http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2015/09/Forenklade-checklistor-aventyrar-primarvarden/

17. SOU 2016:2. Effektiv vård. Slutbetänkande av en nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården.

http://www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2016/01/SOU-2016_2_Hela4.pdf

18. Johnson K. Riksdagsbeslut: Verksamhetschef ersätter chefsöverläkaren.
    Läkartidningen 1996; 93: 2300.

http://www.lakartidningen.se/OldArticlePdf/#!/1996/12510

19. Socialstyrelsen. Patientens rätt till fast vårdkontakt – verksamhetschefens ansvar för patientens trygghet, kontinuitet och samordning. Meddelandeblad 2012, nr 9.

https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18864/2012-10-21.pdf

20. Ström M. Stort intresse för personcentrerad vård – men oklart vad det innebär. Läkartidningen 2017; 114: EHRH

http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2017/02/Finns-ingen-samlad-bild-av-personcentrerad-vard-i-svensk-sjukvard/