Debatt

Kommentarer till Henrik Jordahls promemoria ”Granskning av ESO-rapporten Dags för omprövning av Per Molander”

Henrik Jordahl har i en promemoria (nedan kallad PM:n) publicerad av Institutet för näringslivsforskning framfört kritik mot min rapport Dags för omprövning – en ESO-rapport om styrning av offentlig verksamhet (nedan kallad rapporten). Föreliggande text innehåller några kommentarer till denna kritik. Dessa följer i stort Jordahls framställning. Som övergripande kommentarer kan sägas:

– Min analys bygger i huvudsak på en klassisk välfärdsteoretisk ansats för att identifiera marknadsmisslyckanden och på basis av denna analys diskutera implementering av det offentliga åtagandet. Jordahl berör inte denna ansats mer än i förbigående.

– Rapportens innehåll och argumentation återges på flera ställen felaktigt. På några punkter missförstås också rapportens text, medvetet eller omedvetet. Över huvud taget framstår Jordahls synpunkter som resultatet av en väl hastig läsning av rapporten.

1 Rapportens omfattning

I PM:n kritiseras rapporten för att vara alltför bred i sin ansats. Tidigare ESO-rapporter som behandlar smalare frågor framhålls som föredömen. Politiska diskussioner är dock i allmänhet breda till sin karaktär, och om man förbjuder bredd i den typ av policyanalys som rapporten är ett exempel på, innebär det att syntes och övergripande slutsatser överlåts åt en ostrukturerad politisk debatt. Detta skulle knappast vara ett framsteg. En syntes gör det dessutom lättare också för meningsmotståndare att framföra sina annorlunda synpunkter. Jordahl medger för övrigt att ”upplägget är föredömligt i sin systematik” (s. 2).

Kritiken framstår dessutom som schizofren, när rapporten på flera ställen i PM:n kritiseras för att inte ha tagit upp tillräckligt många områden. På sidan 5 framförs kritik för att rapporten inte innehåller någon allmän diskussion av privatisering av statliga bolag. På sidan 8 påpekas att rapporter om äldreomsorgen och institutionsvård för ungdomar med sociala problem inte har tagits upp, trots att dessa faller utanför de tre huvudområdena i rapporten, och på sidan 9 framförs att en rapport om biståndet (sic!) saknas. Det är svårt att förhålla sig till så divergerande synpunkter.

2 Historieskrivning

Enligt PM:n sägs det ingenstans vem som framförde olika argument för reformförslagen. Detta är uppenbart fel. På sidorna 65-66 ges en (förvisso kortfattad) allmän bakgrundsteckning, och på sidorna 77 f. relateras (även här kortfattat) något av den svenska. Det bör noteras att den socialdemokratiska regeringsskrivelsen från 1985 refereras och att service och valfrihet nämns redan här. Det påstås alltså inte i rapporten att valfrihet inte skulle ha figurerat i det tidigare skedet; vad som sägs är att dess relativa betydelse har vuxit när budgeteffekterna och effektiviseringen inte blivit vad som utlovades.

Argumentens relativa tyngd har naturligtvis också varierat från sektor till sektor. När arbetet med en pensionsreform inleddes 1984, var det systemets långsiktiga stabilitet som var det helt överskuggande problemet. I arbetet förde de borgerliga representanterna sedan in idéerna om fondtorg, och därutöver diskuterades fondering som en viktig fråga.

Inom hälso- och sjukvården var det länge också effektivitet och total utgiftsnivå som dominerade diskussionerna. Frågan om valfrihet bör dessutom hållas isär från privatiseringen. Inom den högre utbildningen råder valfrihet inom ett väsentligen helstatligt system.

Beskrivningen av läget före reformerna beskylls i PM:n för att vara idylliserande när det hävdas att den svenska offentliga sektorn hävdade sig väl i internationell jämförelse (s. 4). Beträffande skolan råder enighet om att Sveriges relativa position har försämrats åtminstone sedan sekelskiftet och sannolikt redan något tidigare. Eftersom Sverige i dag ligger i mitten av den grupp vi jämför oss med, följer logiskt att positionen tidigare var god.

På hälso- och sjukvårdens område citeras i rapporten jämförelser från SKL och Vårdanalys som säger att dagsläget är gott; möjligen har det försämrats något de sista åren, men bevisbördan ligger på den som hävdar att Sverige skulle ha förbättrat sin relativa position signifikant under senare decennier så att vi skulle ha haft en väsentligt sämre relativ position före förändringarna. Att Sverige under lång tid har haft en relativ korruptionsfri förvaltning är det ingen som ifrågasätter; möjligen har omdömet försämrats något under senare år som ett resultat av NPMreformerna (Andersson & Erlingsson 2010). Beträffande elförsörjningen ges en referens (Högselius & Kaijser 2007) som innehåller det efterfrågade omdömet.

När det gäller telekommunikationerna får det sägas vara common knowledge att Sverige på 1980-talet hade en internationell tätposition, bland annat genom utvecklingen av mobiltelefoni som leddes av Östen Mäkitalo på det statliga Televerket. – Det är korrekt att den offentliga sektorn växte under 1970- och 1980-talen och att Statskontoret beräknade en produktivitetsförsämring i sina tidiga analyser (med tämligen trubbiga instrument), men problemen gäller ju då budgetbelastning och effektivitet och inte valfrihet, precis som det hävdas i rapporten. En NPM-reform som förefaller ha drivits mest av ideologiska skäl är privatiseringen av bilprovningen, som tas upp i avsnitt 5.3. Redan att konkurrensutsätta en tillsynsfunktion framstår som märkligt, eftersom risken för urvattning är uppenbar i en konkurrens om kunder.

Det ekonomiska motivet var svagt; efter de inledande provfria åren var den årliga kostnaden omkring 300 kronor. Även en substantiell produktionsökning som vidarebefordrades till kunderna skulle alltså ge högst några tiotal kronor per år. Tillsynen av bilprovningen bakbands också på det sätt som beskrivs i texten. I utredningen av den nu aktuella 3 bussolyckan i Härjedalen har dessutom framkommit att det aktuella fordonet efter anmärkning godkändes av en verkstad som hör till samma koncern som bussbolaget – en uppenbar jävssituation. Fler exempel kan ges, men detta är måhända det tydligaste.

3 Definitionen av New public management

Definitionen av NPM sägs i PM:n avvika från litteraturens, samtidigt som det konstateras att det finns ett flertal definitioner i omlopp. I Hoods bidrag till The Encyclopedia of the Social and Behavioral Sciences (Elsevier 2002) tas några av dessa olika definitioner upp. Några av de allmänna begrepp som han nämner som ingående i idékomplexet är ” the smallgovernment economic-rationalist agenda” och “a mixture of ideas drawn from corporate management and from institutional economics or public choice”. Den i rapporten givna definitionen får sägas rymmas ganska väl inom dessa ramar. Relationen mellan NPM å ena sidan och resultatstyrning och granskning å den andra torde vara ganska klart angiven i rapporten, och det är svårt att se motivet bakom det utfall som PM:n innehåller på sidan 5. Resultatstyrning och granskning/utvärdering används inom NPMkomplexet, men både resultatstyrning och granskning/utvärdering kan bedrivas utan de övriga komponenterna. Resultatstyrning tillämpades i Sverige inom försvaret på 1960-talet, långt innan NPM var påtänkt. Om man nu skulle besluta sig för att rensa ut en del av NPMreformerna, är det viktigt att bevara det som är värdefullt. En annan koppling är, som konstateras i rapporten, att NPM-reformerna har ökat behovet av granskning. Däremot torde behovet av utvärdering vara ungefär detsamma oberoende av vilken förvaltningsregim som råder.

4 Användningen av ekonomiska teorier

Det mest otillfredsställande under denna rubrik är att PM:n inte tar upp den ansats som ligger till grund för huvuddelen av rapportens analys, nämligen den klassiska analysen av marknadsmisslyckanden och hur de ska hanteras. Det ingår i grundkursen i nationalekonomi att kollektiva nyttigheter kommer att underproduceras om besluten fattas decentraliserat, och det torde inte finnas någon ekonom (inte heller Jordahl) som ifrågasätter detta. Något särskilt empiriskt stöd för påståendet torde inte heller behöva anföras.

Av detta följer att om man identifierar en viktig kollektiv nyttighet på ett område, finns ett grundargument för ett offentligt åtagande. Hur detta sedan ska utformas och dimensioneras är en fråga som fordrar en separat analys i varje situation. På sidan 6 i PM:n anförs att Arrows klassiska observation om asymmetri mellan producent och konsument jävas av en (1) studie, som påstås visa att marknaden för sjukvårdstjänster inte avviker så mycket från vanliga marknader.

Vad PM:n förbigår med tystnad är det välkända faktumet att det privatdominerade amerikanska sjukvårdssystemet är det i särklass dyraste i världen i relation till BNP och att den allmänt vedertagna diagnosen av detta förhållande är 4 överbehandling på grund av informationsasymmetri. Om detta finns en omfångsrik litteratur; se exempelvis Ezekiel J. Emanuel, Victor R. Fuchs, ”The Perfect Storm of Overutilization”, J. Amer. Med. Ass. 299(23):2789-2791 (2008). Därefter (s. 6-7) kommenteras resultatet att skolval leder till ineffektivitet bara om skolorna får välja, vilket är förbjudet enligt det svenska regelverket.

Att detta förbud inte respekteras vet vi genom grävande journalisters arbete. Enligt PM:n ”förtjänar detta att tas på allvar”. Här är vi helt överens, och om man tar detta på allvar, faller resultatet om effektivitet. Den dolda selekteringen är för övrigt inget som bör förvåna någon. Eftersom ersättningen per elev är given, kommer skolornas vinstmaximering att inriktas på att sänka kostnaderna genom selektering av problemfria elever med stark studiesocial bakgrund och genom låg lärartäthet. Beträffande Hart m.fl.:s modell är det inte korrekt att den ”avfärdas”, bara att beteendeantagandena kan diskuteras och att resultaten därför bör förses med reservationer.

Vidare sägs (s. 7) att det inte framstår ”som speciellt vackert” att kritisera författarna för att göra ett politiskt ställningstagande, när de i sin uppsats gör en uppenbar glidning i slutsatserna från huvudtexten till sammanfattningen. Är det rapportens kritik som inte är vacker, eller är det möjligen författarnas glidning? Till bilden hör att detta är en uppsats med flera tusen citeringar och att en av författarna år 2016 var med och delade ekonomipriset till Alfred Nobels minne. Att peka på svagheter framstår i det perspektivet som ovanligt välmotiverat. Enligt PM:n finns ingenting som styrker att public service motivation (PSM) skulle vara en tillgång i den offentliga sektorn. Med en av de definitioner av PSM som används i litteraturen – ”the beliefs, values and attitudes that go beyond self- interest and organizational interest, that concern the interest of a larger political entity and that motivate individuals to act accordingly whenever appropriate” – tror jag nog att de flesta skulle säga att det ligger i definitionen att detta är önskvärda egenskaper. Själv skulle jag i alla fall hellre interagera med en offentliganställd som lever upp till sådana krav än med en som inte gör det. Det är generellt bra att ställa krav på empiri, men det får inte bli löjligt. Mjuka budgetrestriktioner (s. 7) kan förvisso vara ett problem i styrningen av offentlig verksamhet. Särskilt uttalat blir problemet om vi har att göra med vinstdrivande aktörer som agerar mot en sådan budgetrestriktion, som exemplet assistansersättning visar.

5 Selektivitet

Som erkänns i PM:n ligger det i sakens natur att det alltid går att hitta fler referenser än dem som tagits med. Några av de utelämnade faller som redan nämnts utanför det avgränsade ämnesområdet, och i övrigt är det svårt att se varför just ESO-rapporter skulle vara prioriterade. Tyngdpunkten i den citerade litteraturen på hälso- och sjukvårdsområdet ligger på rapporter från Vårdanalys och Riksrevisionen, och dessa kan knappast beskyllas för bristande objektivitet. Från skolområdet hävdas att rapporten utelämnar viktiga bidrag, bland annat Bloom m.fl. (2015a), ett exempel på ” världsledande forskning av professorer vid bland annat Stanford och MIT som publicerats i mycket ansedda nationalekonomiska tidskrifter”. I arbetet med rapporten läste jag denna artikel men lade den åt sidan av den anledningen att författarna som kvalitetsmått på skolorna använder resultat utan justering för elevernas socioekonomiska bakgrund – ett val som naturligtvis gör uppsatsen oanvändbar.

Detta manar till försiktighet i bruket av så starka ord som ”världsledande” och kastar också en skugga av tvivel över reviewprocessen hos den”ansedda” tidskriften (i detta fall The Economic Journal). Rörande skolområdet nämner PM:n några studier som inte finns med – sådana finns – men på sidan 110 refereras ett antal studier med både positiva och negativa resultat om effekterna av konkurrens. På sidan 111 refereras vidare en litteraturöversikt från OECD. Påståendet att litteraturen på detta område skulle ha selekterats är osant. Att publicering av skolresultat kan påverka agerandet i skolorna råder det inga delade meningar om; detta är tvärtom ett exempel på den resultatstyrning som behandlas tämligen utförligt i rapporten. Svårigheten är dock, som erfarenheten visar, att utforma sådana system så att de inte genererar perversa beteendemönster. Dessvärre är betygsinflationen ett exempel på just en sådan pervers effekt.

6 Krav på empiri

Invändningarna mot olika studier har inte styrts av vilket resultat de har kommit fram till, som påstås i PM:n. Däremot är det motiverat att ta upp studier som kommer till andra slutsatser än dem som man själv för fram och då motivera varför man har kommit till en annan slutsats.

Angelov & Edmark hävdar att privata skolor inte etableras i särskilt gynnade områden (inte att de ofta etableras i invandrartäta områden, som påstås i PM:n). Denna slutsats bygger på det felaktiga antagandet att det går att dra en parallell mellan dessa skolors läge och upptagningsområde å den ena sidan och de kommunala skolornas läge och upptagningsområde å den andra. Detta är fel; som påpekades av skolutvecklaren Boel Vallgårda (med 25 års erfarenhet) på ESO:s seminarium om den aktuella rapporten (den 9 juni 2016) väljer de privata skolorna att etablera sig där det finns goda kommunikationer för att kunna få ett stort upptagningsområde, och då faller analogin. Om grundantagandet är fel, hjälper det inte om den ekonometriska analysen är oklanderlig. PM:ns påpekande om betygsinflationen i anslutning till Böhlmark & Lindahls studie är korrekt, men den viktiga invändningen mot studien är inte den utan den som nämns i det följande stycket (s. 110 f.) och som utelämnas i PM:n, nämligen IFAU-gruppens resultat att effekten försvinner om man lägger till en storstadsfaktor i ekvationen.

Rapportens diskussion av kommunaliseringen presenteras på ett grovt vilseledande sätt i PM:n. IFAU-gruppens slutsats kritiseras inte ”hårt” som det hävdas; det är helt enkelt så att den teknik som gruppen föredrar att tillämpa – effektutvärderingar med olika ansatser – inte går att använda för att analysera effekterna av kommunaliseringen. Det är inte heller så att Lewins SOU används som ett argument; här konstateras helt enkelt att den allmänna opinionen förefaller att ha svängt under intryck av den rapporten, vilket är något helt annat. Huvudargumentet är i stället vad som redan har anförts: utbildningen bidrar med ett antal 6 viktiga nationella kollektiva nyttigheter, och en förläggning av beslutsmakten till den kommunala nivån kommer då att leda till en underdimensionering.

De kollektiva nyttigheter som nämns är bland andra demokratins funktionssätt, lägre kriminalitet och högre tillit i samhället. Om detta finns en omfattande empirisk litteratur, och referenser till denna ges också i rapporten. PM:n avfärdar å sin sida de internationella litteraturöversikterna som mindre seriösa (s. 11). Problemet med kriteriet som underförstått tillämpas – att effektutvärdering är the golden standard – är att denna bara lämpar sig för marginella effekter. Det ligger alltså en bias i själv urvalskriteriet som nedvärderar eller utesluter analyser på övergripande nivå.

Det kan vara intellektuellt bekvämt för den som vill försvara rådande politik med att de flesta studier inte håller måttet och att vi egentligen inte vet så mycket. – Formuleringen lotteribetonad är ett direkt citat (”hit-and-miss”), så om Jordahl har några invändningar här, får han ta upp det med författarna. Det näst sista stycket på sidan 11 i PM:n är direkt obegripligt. Ingenstans i rapporten hävdas att resultatförsämringen skulle kunna tillskrivas NPM-relaterade reformer bara därför att de stämmer tidsmässigt. Argumentet är, som vid det här laget torde vara klart, att kommunaliseringen i sig kan förväntas leda till en underdimensionering. Ett starkt stöd för att så också är fallet är den kurva över den kvalitetsjusterade lärartätheten som visas i figur 4.4. En mindre del av den sänkning som skedde efter 1990 beror på ökande kohortstorlekar, men tätheten har inte förändrats mer än marginellt när kohorterna så småningom krympte igen. – Den ökade spridningen mellan kommuner och mellan skolor behandlas utförligt i 2014 års IFAU-rapport, och detta återges också i rapporten.

7 Valfrihet

Under denna rubrik återkommer frågan om korrekt förläggning av dimensioneringsbesluten. Som sagt: förekomsten av viktiga kollektiva nyttigheter på nationell nivå kräver att dimensioneringsbesluten också förläggs där. Detta bör inte vara något kontroversiellt för en person med ekonomisk skolning. Villkoret är, som sägs i texten, nödvändigt men inte tillräckligt; ingenting garanterar naturligtvis att den nationella regeringen för en korrekt politik (dvs. en som motsvarar befolkningens aggregerade preferenser).

Vad vi däremot med säkerhet kan säga att beslut på kommunal nivå leder till underdimensionering och att beslut på hushållsnivå innebär att ännu mer av de kollektiva nyttigheterna går förlorade. Exemplet Holstebro på sidan 164, som Jordahl väljer att gå förbi, illustrerar detta väl. – PM:ns text i detta avsnitt (”Gustav Fridolin” etc.) passerar gränsen för det vulgära. PM:n lyfter fram tre valfrihetseffekter. Konkurrens påstås leda till kvalitetshöjning; för detta finns som sagt på sin höjd svagt stöd. För det andra sägs olika elever ha olika behov, vilket i någon mån är korrekt, men i det sammanhanget måste man vara försiktig med definitionen av ”behov”.

Ett alternativ till möjligheten att välja bort en skola (vilket, som IFAU-rapporten från 2014 visar, ofta är det som driver valet) är att ha så hög lägstanivå att alla skolor anses acceptabla. Det tredje argumentet är omätbara kvalitetsaspekter. Men även om viss faktor är 7 svårmätbar, bör den i alla fall vara observerbar och kunna redovisas; i annat fall öppnar man för dunklare urvalsmekanismer som renommé och segregation.

Att problemen med valfrihet ges så pass stort utrymme i rapporten motiveras av att valfrihet i opinionsbildningen påfallande ofta har framställts som någonting oproblematiskt. Debatter tar ofta slut, när någon ställer frågan ”Är du emot valfrihet?” Ambitionen har inte sträckt sig längre än att påminna om att här föreligger ett avvägningsproblem. Viktigast i detta sammanhang vid sidan om segregationen är att skolvalet driver betygsinflationen och att ingen har kunnat presentera ett förslag som eliminerar detta problem utan att introducera något värre. Detta gäller även det förslag som Heller Sahlgren & Jordahl har framfört och som nämns på sidan 226 i rapporten. Upphandlingar av komplexa tjänster med längre varaktighet är som konstateras på sidan 13 i PM:n svåra. Men om det visar sig svårt att bemästra, är kanske egen regi det som bör övervägas och inte schablonersättningar.

8 Slutsatser

Invändningen i PM:n mot det statliga återtagandet av ansvaret är vid det här laget avklarade. Om man underkänner kommunerna som huvudmän för skolan, följer (s. 226 f.) logiskt att detsamma gäller de privata huvudmännen. De presterar som grupp inte bättre än de kommunala, när hänsyn tas till elevernas förutsättningar. Jordahls återstående invändning att detta vore en ”dramatisk” förändring.

Om man inte har något annat argument för status quo än att det är status quo, är man illa ute i diskussionen. Det föreligger också en iögonenfallande skillnad i kraven på beslutsunderlaget för olika förändringar. När systemet med skolval och privata utförare infördes – en verkligt dramatisk förändring av svenskt skolväsen – utgjordes beslutsunderlaget av en Ds i A5-format på 60-70 sidor. Huvudargumenten för en avveckling av skolvalet är betygsinflationen och selektionen (såväl självselektion som medveten selektion från de privata skolornas sida).

Ingen har presenterat ett gångbart alternativ som löser dessa båda fundamentala problem utan ett ingripande på kollektiv nivå. Lagen om vårdval är brott mot principen om kommunal självstyrelse, och det kan konstateras här som på andra områden att denna självstyrelse är något som man hänvisar till när det passar de egna politiska syftena. Förslaget att låta landstingen själva avgöra förbättrar åtminstone möjligheterna till lärande i förhållande till dagens system. Påtvingad randomisering skulle ur metodologisk synvinkel naturligtvis vara att föredra, men det kräver ännu djupare ingrepp i den kommunala självstyrelsen.

Argument för att återgå till inkomstbortfallsprincipen har framförts tidigare i rapporten och upprepas på sidan 229. Ett argument som inte borde upplevas som politiskt problematiskt är att dagens system leder till väsentligt högre administrationskostnader, eftersom det krävs två administrationer för att betala ut en försäkring – ett argument som kan tyckas relevant för en 8 ekonom.

Den omfördelningspolitik som i det tysta bedrivs inom avtalsförsäkringen är också originell såtillvida att löntagarna inom varje avtalsområde kollektivt avstår löneutrymme som företrädesvis kommer de högre inkomstskikten till del. Ett klart ställningstagande för inkomstbortfallsprincipen kan naturligtvis ses som ett politiskt ställningstagande, men detta är över huvud taget inte omstritt. I den senaste parlamentariska socialförsäkringsutredningens slutbetänkande slogs i full politisk enighet fast:” För att socialförsäkringarna ska kunna behålla sin starka ställning och ett ha högt förtroende bland medborgarna kommer enligt kommitténs bedömning att krävas att försäkringarna fungerar bättre än i dag.

Det innebär att riskfördelningen mellan försäkringen och medborgarna bör vara väl avvägd. Medborgarna måste uppfatta att försäkringens täckningsgrad och ersättningsvillkor är tillräckliga. Inkomstbortfallsprincipen måste värnas.” (SOU 2015:21, s. 236) Den nu förda politiken uppfyller inte detta krav, eftersom ersättningsnivåerna motsvarar ett mellanting mellan inkomstbortfall och grundtrygghet.

LÄS MER: Hela Henrik Jordahls promemoria hittar du här.

Vill du debattera? Skicka ditt inlägg till debatt@sjukhuslakaren.se

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2019-03

Tema: Dödshjälp / Tema: Cancerforskning / Vitalis: Microsoft framhåller att AI effektivt kan förkorta vårdköerna / Arbetsmiljöverket riktar skarp kritik mot Akademiska sjukhuset / Porträttet: Stridbar läkare med många strängar på sin lyra /

Prenumerera