• 09 december 2013
• 2
• Detta är en debattartikel – innehållet speglar skribentens åsikter, inte Sjukhusläkarens.

Jag har i 20 år framfört argument mot DRG-systemet i Läkartidningen och tidningsartiklar utan något tecken på respons.

Maciej Zaremba och Dagens Nyheter har lyckats bryta igenom vallen. Men inte ens nu verkar politiker och ekonomer förstå tyngden i kritiken. Det handlar inte bara om pengar, det handlar om att sjukvårdsetiken på lång sikt undermineras. Och det rör sig inte bara om anekdotiska fall, det handlar om att se följderna av en allmän, långsiktig påverkan av attityder.

Entreprenörskapsforum, Fores och Leading Health Care vid Handelshögskolan arrangerade den 21 November ett seminarium med rubriken ”Perspektiv på välfärd”. Det handlade mest om sjukvård. 120 ledande personer deltog från t.ex. Entreprenörsforum, finansdepartementet, Harvard University, Investor, KTH, Socialdepartementet m.fl. Men ingen läkare var inbjuden!

Jag fick information om mötet och kunde närvara p.g.a. ett vänligt personligt initiativ.

Flera framhöll att man bör mäta output snarare än mängd satsade resurser i sjukvård eller skola, men hur det skall gå till i praktiken berördes inte.

Sjukvårdskvalitet är ju näst intill omöjlig att mäta objektivt. Någon framhöll att vårdval ger frihet för producenten men inte för patienten.

I Sverige finns som bekant bara utrymme för en tanke i taget. Försök att argumentera mot marknadstänkandet i offentlig verksamhet tigs ihjäl.

Läkaruppropet besvaras inte. Läkaresällskapet hukar. Men i Skottland har skottarna tagit konsekvensen av kritiken och återfört sjukhusvården till offentlig förvaltning.

Asbjörn Wahl har skrivit en redogörelse för en studieresa från Norge till Skottland. Han skriver att oviljan på politisk toppnivå i Norge att erkänna problemen med den drygt tio år gamla marknadsinriktade sjukhusmodellen är bastant och att argumentet mot kritikerna är att inget alternativ presenteras.

Skottland fick självstyre inom hälso- och sjukvårdspolitiken år 1999. Först avskaffades beställar/utförarmodellen, och år 2004 skrotades hela företagsmodellen. Sjukhusen togs tillbaka i offentlig regi med 100 procent ramfinansiering. Stödverksamheter, t.e.x städning, återtogs.

Detaljerad målstyrning ströks. Den bedömdes skapa ett meningslöst fokus på det enkla och kvantifierbara.
I stället vill man ha övergripande kvalitetsmål.

Drygt 100 mål har reducerats till 12 kvalitativa mål. Det finns ett massivt stöd för denna modell.

Ett föredrag av Asbjörn Wahl och mer information om New Public Management och hur Skottland lämnade det finns på:
www.abfplay.se/Video/Player/2142

Det framgår inte hur man skall undvika de gamla problemen med ökande ineffektivitet i en rambudgetstyrd organisation. Hur och på vilka kriterier budgeten skall fastställas. Det räcker inte att se på förra årets budget, och man måste kunna bedöma vad man får för satsade resurser.

Jag har i Maciej Zarembas bok skrivit ett kapitel om dessa problem. Budgetramen bör fastställas i relation till befolkningsunderlaget i upptagningsområdet, korrigerat för avvikelser från genomsnittlig sammansättning. Man får då samma villkor för alla medborgare, oavsett var man bor.

En professionell utvärderingsgrupp bör skapas för varje klinisk specialitet, t.ex. två läkare, en sjuksköterska, en ekonom och en jurist som ordförande. De ska på heltid utveckla metoder för professionell benchmarking och genomföra den varje år. Både subjektiva bedömningar och objektiva mätdata ska inkluderas. Klinikerna rankas från dålig till bra. De flesta hamnar i mitten. De intressanta är de riktigt högt rankade och de sämsta. Vad kan man lära av de bästa, och vad skall man göra med de sämsta? Viktigast av allt är att resultaten diskuteras med alla klinikchefer på ett gemensamt seminarium. Alla blir sedda och alla kommer att försöka bli bättre till nästa år.

DRG-systemets ekonomiska incitament snedvrider prioriteringen mellan patienter och mellan den enskilda patientens olika behov.

Kvalificerad benchmarking skapar incitament av yrkeshedern. Det medför att man prioriterar mellan patienter och mellan olika behov utan ovidkommande hänsyn till de grovhuggna ekonomiska spelreglerna. Men yrkeshedern måste också innebära att man vill hålla sig inom beslutad ekonomisk ram.

Det är nu nödvändigt att läkarorganisationerna gemensamt kräver ett förutsättningslöst nytänkande. Skottland visar att det är möjligt.

Principerna för sjukvårdens framtida utveckling är alldeles för viktiga för att fastna i partipolitiskt käbbel. Vissa delar av välfärden lämpar sig för marknads­ekonomi och andra för offentlig förvaltning. Men sammanblandning offentlig förvaltning och marknadstänkande ökar risken för att yrkesetiken undermineras.

Magnus Lind, före detta överläkare
Tumörsektionen, ÖNH-kliniken på Karolinska sjukhuset, och medförfattare i boken ”Patientens Pris” av Maciej Zaremba.