Hur ska luftvägshanteringen skötas på akuten?
Det har under en längre tid pågått en diskussion kring olika specialiteters roll i luftvägshanteringen på akuten (https://www.sjukhuslakaren.se/vem-ska-intubera/#comments_wrapper) och vi vill från Svensk förening för akutsjukvård, SWESEM, klargöra vår ståndpunkt.
Akutsjukvård har varit en medicinsk specialitet sedan 2008, men är fortfarande under uppbyggnad. Det gör att målbilden inte överensstämmer med hur det ser ut i nuläget, även om gapet däremellan successivt minskar. Redan i det första delmålet för vår specialitet blir det uppenbart. För enligt socialstyrelsens målbeskrivning ska den specialistkompetenta akutläkaren ”behärska identifering och handläggning av livshotande, eller potentiellt livshotande, tillstånd hos patienter i alla åldrar”.
Det går inte att tolka på något annat sätt än att akutläkare ska behärska luftvägshantering.
Den vidare diskussionen blir lättare om man delar upp den i två olika frågor: 1. Hur ska akutläkare utbildas för att uppfylla målbeskrivningen? 2. Hur ska luftvägshanteringen skötas på respektive akutmottagning?
För att svara på den första frågan deltar SWESEM, på inbjudan av Svensk förening för anestesi och intensivvård, i en gemensam arbetsgrupp som har uppdraget att ta fram rekommendationer för sidotjänstgöring inom anestesi och intensivvård för ST-läkare i akutsjukvård. Det är självklart att man inte kan lära sig att självständigt intubera svårt sjuka patienter på akutrummet, genom en några månader lång sidotjänstgöring under sin ST-utbildning. För att uppfylla inte bara detta delmål, utan även för övriga delar av ST-utbildningen ser vi ett stort behov av aktiva utbildningsinsatser och regelbundna övningar. Man kan inte uppfylla målbeskrivningen bara genom att arbeta på en akutmottagning och åka på externa kurser. För att sjukhus ska kunna utbilda akutläkare krävs att man har ett genomtänkt utbildningsprogram som är väl förankrat i den egna verksamheten. Det är också sjukhusets uppgift att se till att man kan erbjuda den kliniska tjänstgöring som är nödvändig för att uppnå specialistkompetens.
Så till den fråga som skapar de mest brännande diskussionerna: Hur ska luftvägshanteringen skötas på respektive akutmottagning?
Svaret är att vi som specialitetsföreningar faktiskt inte äger den frågan, utan att det är upp till respektive sjukhus att bestämma. Precis som rutinerna för vem som sätter thoraxdrän varierar, så att detta kan utföras av anestesiologer, kirurger, akutläkare eller internmedicinare.
Oavsett vem som intuberar, måste detta ske på ett säkert sätt, med god kännedom om utrustningen, tydlig kommunikation med resten av akutteamet och en uttalad plan för hur eventuella svårigheter ska hanteras. Det finns mycket som kan göras för att förbättra säkerheten i akuta intubationer på akutrummet och vi akutläkare vill gärna delta aktivt i det arbetet.
De akuta intubationerna är dock inte så vanliga och endast en liten del av luftvägshanteringen på akutmottagningen. Luftvägen måste bedömas på alla patienter som söker med andnöd eller sväljningssvårigheter och inför att man påbörjar noninvasiv ventilation, liksom för patienter som ges läkemedel som kan påverka andningen. För att kunna ge patienter adekvat smärtlindring och sedering inför smärtsamma procedurer måste man inte bara kunna bedöma luftvägen utan också hantera den om det skulle uppstå problem. I nuläget klarar de som tjänstgör på akutmottagningarna ofta inte av det, med följden att patienterna inte får den smärtlindring de behöver. Akutläkarspecialister som uppfyller målbeskrivningen för vår specialitet kan minska det gapet mellan nuläge och målbild. Och det är bra för våra patienter.
Svensk Förening för Akutsjukvård, SWESEM
Jag välkomnar akutläkarnas intåg i svensk sjukvård och tror att de kommer att tillföra en hel del vad det gäller handläggningen av patienterna på våra akutmottagningar. Gällande detta inlägg finns det dock en del att diskutera. Det första är tolkningen av Socialstyrelsens målbeskrivning. Om akutläkare ska kunna hantera alla delar i handläggningen av akuta tillstånd måste man fråga sig varför de inte ska lära sig PCI, trombektomi, utrymning av subduralhematom etc. Listan kan göras lång över ingrepp som patienter med livshotande eller potentiellt livshotande tillstånd kan behöva. Min uppfattning är att patienter med livshotande tillstånd behöver läkare från olika specialiteter som samarbetar. En komponent i det samarbetet är en intensivvårdsläkare. Intensivvård är inte en plats utan en vårdform som kan inledas prehospitalt, på akutmottagning eller på en sjukhusavdelning.
Författarna skriver att luftvägshantering inte går att lära sig genom en några månader lång randning och att det därför behövs aktiva utbildningsinsatser. Förutsatt att akutläkare ska intubera patienter på akuten är det helt sant. På mitt sjukhus har vi inga akutläkare, men vi överväger att införa det. De beräkningar som gjorts pekar på att det skulle behövas ca 40 st. I den verksamhet som bedrivs idag innebär det att akutläkarna i snitt skulle göra ungefär en intubation om året på akuten. Det är möjligt att vi skulle kunna upprätthålla en basal kompetensnivå genom två veckors randning per år på operation för alla akutläkare. Det innebär dock i praktiken att det går åt två heltidstjänster, enbart för detta. Knappast en rimlig insats för att göra en förändring i sjukvården som faktiskt blir sämre.
Luftvägshantering kan vara komplicerad och bland våra primärjourer inom anestesi och intensivvård är >80% specialister och även de minst erfarna ST-läkarna har en kompetensnivå som överstiger vad en akutläkare kan uppnå under sin ST, förutsatt att denne inte dubbelspecialiserar sig. De kommer att finnas kvar på sjukhuset även i en möjlig framtid där akutläkare införs. I det läget är det svårt att förstå vad syftet är med att överlämna luftvägshanteringen till akutläkare. Patienterna kommer inte att tacka oss. Låt oss samarbeta för patienternas bästa genom att utnyttja de styrkor som olika specialiteter har istället för att försöka markera revir och söka rättfärdigande i luddiga formuleringar.
Wilhelm Wallquist
Medicinskt ledningsansvarig läkare
Operationskliniken
Västmanlands sjukhus Västerås
Potentialen av att ha fasta läkare på akutmottagningen innebär att man når de mål som är fastställda av socialstyrelsen, det visar den praktiska erfarenheten från de anglosaxiska länderna m fl. Det tar dock 20-30 år att uppnå detta bl a pga övriga läkare inte förstår sig på hur man utbildar akutläkare, vilket illustreras av kompetensnivån bland svenska akutläkare som har först dubbelspecialiserat sig och sedan 2015 har en egen specialitet. Även i Sverige kommer det (tror jag) att behövas någon form av ackreditering av utbildningsprogram inom akutsjukvård (och kanske även för andra specialiteter) då många akutläkare i Sverige idag inte genomgår en högkvalitativ akutläkarutbildning. Frågan kan vändas tillbaka; hur kommer det sig att USA, Storbritanien, Australien och Nya Zeeland kan utbilda akutläkare (även i luftvägshantering)? Så som man frågar får man svar.
Wilhelm, ett bra inlägg. Enligt era beräkningar behövs 40 akutläkare och då blir det för få ingrepp per läkare exempelvis intubationer. När man utbildar akutläkare måste man vända på resonemanget; om de inte finns så många akuta fall kan man inte utbilda så många akutläkare. Akutläkare är inte ersättning för jourläkare. I och med er beräkning har ni också definerat akutläkares roll. Jag hänvisar till mitt senaste inlägg, http://www.sjukhuslakaren.se/lost-in-translation-en-sprakkurs-i-akutsjukvard/
Ni är såklart inte ensamma om att resonera på detta sätt och jag håller naturligtvis med dig om att akutläkarutbildning på många ställen i Sverige idag saknar trovärdighet i en intenationell jämförelse.
Bra och inte en dag för tidigt!