Debatt
Förutsättningar för en fungerande akutmottagning
För några år sedan uppmärksammades han då han sade upp sig som medicinskt ansvarig på akuten i Malmö. Här presenterar nu Per Björgell en lista med förslag på hur man får en fungerande akutmottagning:
Det står mycket i tidningarna om icke-fungerande akutmottagningar, såväl i Sverige som i många andra västländer. Tidningsartiklar, tidningarnas ledare, politiker, tjänstemän, IVO och SKL yttrar sig på olika sätt. Det är antingen anklagelser eller försvar.
Det är inte alls svårt att få ordning på en akutmottagning. Det behöver inte heller kosta så mycket. Eller mer. Och akutmottagningarna (och tågen) fungerar i många länder, men inte i Sverige.
HÄR FÖLJER RECEPTET:
Så här får man ordning på en akutmottagning!
- Akutmottagningen är sjukhusets huvudingång. Inse det!
De platser som finns på sjukhuset är till största del akutplatser. Därför måste sjukhuschefer, administratörer och alla chefer acceptera att akutmottagningen ska ha en överordnad prioritet, faktiskt högsta prioritet.
- Bemanningen på akutmottagningen måste anpassas till de verkliga akutbehoven.
Det gamla interna begreppet ”Gruvan”, om akutmottagningen, att den ska ses som ett elände där allt är ett helvete, måste bort. Annars dör för många besökare i onödan. Man måste ha en viss överkapacitet, inte tvärtom som nuförtiden. Sjuksköterskor, undersköterskor och läkare stannar gärna, bara man anställer ett tillräckligt antal.
Det står varje år i tidningarna att ”Akutmottagningen har för närvarande en oväntad överbelastning”. Den är aldrig oväntad, utan typisk för årets svängningar, helger, semestrar, influensa och vinterkräksjuka.
- Behåll den duktiga och erfarna personalen!
Personal är inte fritt utbytbar, även om närmaste chef brukar framföra att ”Du ska inte tro att du är oersättlig”. Det finns ett antal sjukdomar, medicinsk utrustning och åtgärder, som främst ses på akutmottagningen. Det tar minst ett halvår att lära upp nya medarbetare, någorlunda, från undersköterska till sjuksköterska till läkare. På många akutmottagningar har under senare år 40-50% av personalen slutat. Oftast de som är mest erfarna.
- Det bör finnas flera specialistkompetenta läkare på akuten,
som hjälper de yngre läkarna och sjuksköterskorna att ta svåra medicinska beslut. Då får man ned antalet inläggningar till vad som är rimligt. Och personalen känner trygghet.
- Det ska alltid vara nästan tomt på en akutmottagning.
En akutmottagning är till för extraordinära, brådskande händelser. Plötsligt välter en buss omkull. Det går inte att bedriva god akutsjukvård på en överfull akutmottagning, där många morgnar börjar med ett tjugotal övernattande patienter i väntan på inläggning. Då måste läkarna och sjuksköterskorna gå rond på akuten innan den egentliga akutverksamheten kan dra igång. Förseningen kvarstår hela dagen och ett alldeles för stort antal patienter lämnas över till den än mer fåtaliga och utslitna nattpersonalen. Ibland kan 5-7 personer ärva 50 patienter när de går på sitt nattpass. En del av dessa har livshotande sjukdomar eller skador!!
- Inlagda patienter måste transporteras till rätt avdelning omgående (inom 15-20 min).
Det ska ske med annan personal än den på akutmottagningen. Det kan vara transportörer eller personal från berörd vårdavdelning. Men man kan inte ta bort kapaciteten från akutmottagningen, som på vissa sjukhus, där akutpersonal transporterar patienter än hit och än dit. Patienten ska ha rätt att komma till rätt klinik från början. Att behöva gå runt på sjukhuset för att hitta till exempel den manliga blindtarmspatienten på Kvinnokliniken är inte bra, det är patientfarligt att ha sådana sk ”uteliggare”.
- Akutmottagningen måste ledas av högsta medicinska kompetens,
annars förlorar man tempo och medicinsk effektivitet. Chefen måste kunna skilja på kostnader för medicinska behov, t ex laboratorieprover och medicinsk utrustning, från övriga behov såsom nya britsar. Och chefen måste kunna dra slutsatser av aktuella medicinska händelser, prioritering och behandling.
- Akutmottagningen måste renodlas för sin uppgift, att ta hand om brådskande sjukdomar och skador.
Därför måste andra anpassa sig efter akutmottagningen, exempelvis att genast reparera en trasig dator. Idag är det tvärtom så att sköterskor och läkare måste skrapa med foten för att behaga datorteknikern att vilja komma. Man måste ha arbetsro.
Därför har för verksamheten meningslösa administratörer inget på akutmottagningen att göra – HR-personal, verksamhetsutvecklare (som oftast varken förstår eller är utbildad för verksamheten), lean-tanter (med olikfärgade Post-it-lappar), konsulter, inköpare, schemaläggare, sjukhuschefer och divisionschefer (som ofta inte heller förstår verksamheten).
- En patient som ska läggas in bör skrivas in av vårdavdelningens egna läkare!.
Patienten blir idag inskriven av läkarna på akutmottagningen. Under tiden är samme läkare förhindrad att träffa nya patienter. Det kan ta 30-40 minuter att skriva journal för en medicinskt komplicerad besökare med många sjukdomar i botten (vilket är fallet hos många äldre) och med många läkemedel. Att vårdavdelningens läkare skriver in patienten är vanligt i andra länder. Där kan man ha tomma akutmottagningar!
- Vem som helst kan inte söka på akutmottagningen!
Ett remisstvång är därför nödvändigt. Patienter söker ofta med gamla besvär, som inte alls är akuta. Idag används triage (sortering) för att hänvisa icke-akuta patienter till vårdcentral eller egen läkare. Hänvisningen tar ofta längre tid (patienten blir upprörd) än att bara släppa in patienten.
- En utbyggd primärvård avlastar effektivt!
Tänk vilken enorm avlastning primärvården bidrar med av akuta fall, de tar hand om den absoluta merparten. Sjukhusverksamheten skulle fullständigt brytas ned om de inte fanns. Och vart går man om primärvården inte tar hand om sina fall?
- Kommunerna måste ta ett större ansvar i vårdkedjan och ta hem sina patienter!
För varje inlagd äldre patient, som behöver kommunens medverkan i hemsjukvård och på konvalescenthem, etc, går det oftast minst 3-4 dagar efter att sjukhuset är klara med sin diagnos eller behandling. Kommunerna måste ta hem sina patienter samma dag som sjukvården behöver fler platser. Detta har man grälat om i alla år. Tänk vad det har kostat! Och tänk vilka umbäranden för de stackars äldre!
- Anledningen till att patienterna får ligga kvar på akutmottagningen är att sjukhuset inte vill drabbas av vite om 1-2 miljoner kr (SEK) från Arbetsmiljöverket.
Detta verkar inte politiker och massmedia känna till!
När (de inlagda) patienterna ligger på akutmottagningen betraktas de som icke-inlagda. Därför kan man packa dem så tätt man vill, och de får hellre ligga kvar på akuten, hårt och trångt, än att man tar upp dem på avdelningen. För där måste det vara 80 cm mellan sängarna. Budgeten räcker inte till att betala böter, därför är det absolut förbjudet att lägga in patienter när överbeläggningsplatserna tagit slut. I väntan på en utbyggd sjukhusmiljö behöver AMV:s regler faktiskt inhiberas. Man ligger tryggare på en avdelning även om det blir lite trångt.
Ja, det var några punkter, men inte så många. De går alla ganska lätt att genomföra, men det kräver lite vilja. Största problemet är inte förändringarna, utan trögheten hos ”mellanskiktet”, den administrativa propp som utgörs av sjukhusets administratörer och mellanchefer. Alltså, alla de mellan politiker och kliniskt verksam vårdpersonal.
Per Björgell,
Specialist i akutsjukvård,
Björgells Akuta sjukdomar och skador
Vill bara uppmärksamma på att det jobbar medicinska sekreterare också på en akutmottagning men dom glöms alltid bort tyvärr. Även här i denna artikel.
Hej alla läsare!
Stort tack för alla kommentarer, som tydligt visar att många vill ha en FUNGERANDE AKUTMOTTAGNING!
Och att det uppenbarligen är fullt möjligt att lösa våra (och kanske främst besökarnas) problem med ineffektiv verksamhet och långa väntetider!
Hälsningar till er alla,
Per Björgell
Den planerade verksamheten och den akuta verksamheten separerades. Då blev akutmottagningen och akutkliniken en egen verksamhet som skiljdes bort från sjukhuset i övrigt. För liten bemanning och för få sängplatser för de akuta patienterna var inte längre sjukhusets problem utan akutens. Akutmottagningen var inte längre sjukhusets ansikte utan blev dess bakficka. Ingen vill ha det akuta som stör det planerade. Så organiserades det med makten hos de planerade verksamheterna. Med undantag för stora olycksfall är de elektiva patienternas sjukdomar sjukhusets märke och prestige.
De senaste veckorna har tydligt visat att sjukhusens ledningar är oförmögna att omfördela från sjukhusets hundratals vårdplatser och tusentals sjukvårdspersonal till akutmottagningens extra behov av enstaka personal och tiotal vårdplatser. Det är förstås en organisations kollaps att inte klara sådant.
Det är nog befängt och trögt att söka lösningen utanför sjukhuset. Primärvården är inte ersatt och organiserad så längre. Det är dumt med remisser till akuten, vilket många patienter förstår. Det ger mer om sjukhusets egna specialistkliniker tar hand om bakslagen hos den egna verksamhetens patienter.
Gör akuten åter till sjukhusets ansikte.
Utmärkt, tack för ett klokt inlägg! Hur en akutmottagning ska organiseras är inte direkt rocketscience…
Det jag saknar är:
– Direktinläggningar. Alla patienter måste inte passera en akutmottagning. Det finns många patientgrupper som borde kunna läggas in direkt på en vårdavdelning, utan att ens akutmottagningen blir inblandad.
– Ledningsläkare. Styr flödet på akuten. Stöttar triageringen och sorterar pat till primärvård. Stöttar unga oerfarna läkare, ser till att rätt utredning initieras, undviker onödiga us, etc.
Som sagt, det är ganska lätt att organisera en akutmottagning, men omöjligt att övertyga administratörer och sjukhusledningar…
Bra förslag överlag, är dock inte alls trygg med förslaget om remisstvång till akuten. Har själv (och känner till många liknande historier) haft båda STEMI och aortadissektion komma gåendes in på akuten, inte bra om sådana patienter ska vända i dörren och komma tillbaka, och då måste man ändå bedöma alla patienter som kommer i luckan för att undvika detta…
Bra artikel men en sak förstår jag verkligen inte – hur sjutton kan man ha remisskrav till Akuten?
Wikipedia är inte ett universalorakel men följande definition förefaller rimlig för akut sjukdom: ” ett sjukdomstillstånd har uppstått snabbt, varat en kort tid samt att den drabbade personen försämras och är i behov av behandling så snart som möjligt”. Ska man då vänta tills man kan komma till en vårdcentral och få remiss? Någon måste skämta.
Med remisskrav i det här sammanhanget menas oftast att patienter som för egen maskin kan ta sig till akutmottagningen också behöver remiss.
De allra sjukaste kommer i regel istället med ambulans och behöver självfallet ingen remiss.
Undantag görs naturligtvis vid akut sjukdom där patienten ändå lyckats ta sig själv till akutmottagningen.
Tack för artikeln. Jag skulle vilja tillägga en sak. Om man tittar hur akutmottagningar har utvecklats till det som vi har nu så har det hänt ett stort fel. Egentligen har det som vi kallar för akutmottagningen bara till en viss del med akutverksamhet att göra. Vad vi i praktiken har är kirurg-, ortoped-, medicin-, barn- et cetera mottagningar som utreda, behandla och delvis till och med följa upp patienter enligt en kultur som finns på sjukhusbundna specialistmottagningar. Bara att läkarbemanningen är en annan. Den är skiftande, båda i antal och erfarenhet. En mycket stort antal läkare delar på arbetet. Resultatet blir att många läkare måste dela på patienterna och ingen har en chans att bli bra på de svårast sjuka som kommer relativ sällan. Ibland undrar jag vad som skulle hända om man skulle bemanna en specialistmottagning på samma sätt. Det vill säga man har mestadels underläkare med telefonstöd som sitter på en specialistmottagningen några veckor om året och utreda och behandla patienter. Övriga tiden är de någon annanstans på sjukhuset. Och då skulle det ändå vara selekterade patienter. Helt otänkbart, eller? Dessutom styrs den mottagningen av olika intressen som alla har något att säga om hur arbetet på mottagningen ska utföras. Helt otänkbart, eller? Har istället akutläkare som vill jobba på akuten och som tillbringa hela sin arbetstid på akutmottagningen. De träffar alla patienter, från larm till smärta i lilltån. De stabilisera, behandlar initialt, kanske skicka hem. Konsultera respektive specialist vid behov. Blir det en inläggning, tar respektive specialistklinik över. Så de får de patienterna de är bäst på att ta hand om. Det skulle nog förbättra för de flesta.
Gerold Kretschmar, Spec akutsjukvård
Hej har jobbat många år i sjukvården och fått panik på flödet och och rutiner på akuterna har diskuterat detta med många människor men aldrig med rätt folk.. har under några dagar varit ganska mycket både på SÖS akuten och KS solna akuten. Flödet är lika med noll. Varför behålla pat liggandes i korridoren och vänta på en MR skalle? varför inte bara göra det meddetsamma och inte efter 11 timmar. Få bort pat på läkarens lista ta rtg på en gång. sedan skicka pat dit han ska. och precis som Per säger, det ska inte vara akutens personal utan vaktmästare som ska hämta. ock vårdavdelningens läkare inte akutens ska skriva in pat. De äldre skulle egentligen inte ens behöva komma till akuten utan givetvis skulle finnas akutgeriatriska kjiniker som ska ta dessa pat på en gång och ambulanspersonal ska kunna ta den bedömningen. Remisskrav på patienter som gått via primärvården. och akuta pat direkt. nu snart så kommer det öppnas minst 3 lättakuter med rtg och gipsning i stockholm. Och självklart lite fler specialister på akuten så underläkarna lättare ska kunna på hjälp och arbeta mer med flödet. Mvh Eva Lätt en undersköterska som skulle vilja ha mer att säga till om
MR skalle ska absolut inte göras på akuten. Antingen är patienten sjuk pch ska snabbt in för utredning eller så ska detta göras polikliniskt.
Det är ett konstfel att på akuten vänta på en (vanligtvis) poliklinisk icke akut) undersökning, då är patienten helt fel!
Hej och tack för listan!
Här fattas en punkt, dock: Det behövs fler vårdplatser. Det är inte bara akutmottagningen som lider- även vårdavdelningarna är hårt belastade. Även här går åt massor av onödig arbetstid på att försöka finna en plats för patienter och för att försöka skriva hem sådana som egentligen inte är riktigt färdigbehandlade. Egentligen började enligt min mening hela röran från 90-telats mitt när vi började dra ned på vårdplatser. Sedan har det blivit allt värre. Medicinska åtaganden skjuts undan för att leta platser. Inte blev det billigare heller, som var incitamentet till förändringen. Den magraste tilldelningen av vårdplatser i västvärlden är knappast lönsam.
Eva Lindhusen Lindhé
Är idag en patient med svår nedsatt njurfunktion pga akutens missar samt dålig kommunikation mellan akut och infektionsavd. och förutfattade meningar om funktionshindrade. Jag kan få urinvägsinfektion/njurbäcksinflammationer trots mitt funktionshinder!Mitt dilemma är idag att jag inte kan vänta på remiss utan måste ha akutvård med injektion/intravenöst antibiotika, då jag är resistent mot det i tablettform pga alla föregående missar från akut och infektionsavd. Har fått söka vård på privatkliniker och även utomlands pga den katastrofala svenska vården. Mitt råd är lyssna på patienten och den akuta smärta vi söker för.Det går lika fort, om inte smidigare, än att rota i journaler om alla kroniska sjukdomar.
Tack för god läsning och väl sammanställd information om den nuvarande situationen. Vad lustigt att vi tänker så lika! Jag tar det som en ett bra tecken på att jag inte är helt ute och seglar med mina tankar – kanske är vi fler som tänker så?
Igår skrev jag följande på ett forum för en större sjuksköterskegrupp med nära 11000 medlemmar:
(Jag ber om ursäkt för det något avslappnade skrivsättet, det var egentligen enbart menat för den stängda, inofficiella gruppen.)
”Jag har under en tid försökt komma fram till konstruktiva förslag som skulle kunna vända den katastrofala trenden vår sjukvård tvingas möta var dag som går. Det jag saknar är dock någon att bolla med för att ”testa” mina förslag därför tänkte jag kasta ut lite tankar här och se vilken input jag kan få.
Med reservation för att vissa idéer kanske inte är helt genomtänkta. Jag är trots allt bara människa. 😉
Jag tror att hela strukturen är i behov av förändring. Här är min generella idé.
Akutvården
•Remisskrav
-Alla patienter som inkommer till akuten på egen maskin måste ha remiss.
-Ambulans/SOS får med läkarstöd remittera till akuten om pat. Anses tillräckligt sjuk för att behöva akutsjukvård även om inte ambulanstransport behövs.
•Riktlinjer för maxantal patienter.
-Akuten är den enda mottagning utan ett fast antal platser. Utan ett fast antal kan vi heller inte ställa krav på antal personal eller yta. Mitt förslag är att patienter omdirigeras till andra sjukhus så snart 90% av akuten är belagd. Om antalet platser i hela regionen inte räcker bör en lag finnas med krav på utbyggnad av fler vårdplatser.
•Nybyggnationer
-Alla nybyggnationer av större sjukhus bör förläggas utanför städer i direkt anslutning till större väg – Detta bör minska kostnader i form av markkostnader/hyror/specialregler osv, till mycket stor del.
-Blåljustrafik i större städer minskar då dessa kan stå stationerade runt om i städerna och bara behöver köra ut. Säkrare för både personal och patienter.
-Små orter runt omkring nås snabbare av ambulans när både infart och utfart till sjukhus längst stora vägar är lätt tillgängliga.
-Parkering till både personal och patienter är lättare att ordna (borde dessutom aldrig kosta att parkera på ett akutsjukhus). Sjukvårdpersonal som kan bli akut inringda vid katastrof skall aldrig riskera att behöva leta parkering för att hinna rädda liv.
Primärvården
Det finns mig veterligen inga krav på antal sjukvårdspersonal oavsett hur stora eller små vårdcentralerna är. En vårdcentral som hypotetiskt ansvarar för 1000 personer kan alltså ha fler anställda än en vårdcentral som ansvarar för 20000 personer. Är detta rimligt? Är det konstigt att det är svårt att få tid på större vårdcentraler i storstäder?
•Krav på ett visst antal sjukvårdpersonal i relation till mängden registrerade personer!
•PGA remisskravet till akutmottagningar bör alla som söker ”akutvård” kunna undersökas inom en rimlig tid – vid misstanke om allvarlig akut händelse skall patienten fortsättningsvis fortfarande ringa 112 som kan bistå i bedömning av vårdnivå alternativt skicka ambulans för att direkt komma till akuten.
•Öppetider när majoriteten inte jobbar måste premieras – mer pengar till vårdcentraler som har öppet kvällar och helger.
•Låt större vårdcentraler ansöka om att få ha dygnetrunt öppet ALLA dagar i veckan.
•Mer tillgång och användning av vårdcentral via webb/telefon såsom kry.se eller mindoktor.se. Det tror jag skulle minska det befintliga trycket gällande mindre bekymmer alternativt uppföljningar.
Kommunen
Jag upplever att ett stort problem är när en patient är helt klar för hemgång medicinskt men måste fortsätta vistas på sjukhus i flera dygn till pga helg.
•Kommunen behöver likt sjukvården arbeta alla dagar i veckan när det gäller vårdplanering.
-Folk blir inte mindre sjuka – deras behov av rullatorer, rullstolar, gåbord, personlarm osv är lika hög oavsett när dom blir utskrivna. Att inte få komma hem för att kommunen har stängt på helger är förlegat och inte ok.
•Snabbare handläggning av vårdplaneringar
-Som tidigare nämnt, vårdplaneringar även på kvällar och helger.
-Mitt förslag: max 24h med sen brytpunkt (kanske klockan 16:00) innan möte och max 48h timmar efter första kontakt innan hjälp sätts in.
•Direktinläggning på korttidsplatser (utan vårdplanering med kommunen på sjukhus)
-Ex. ortopediska skador som inte är i behov av fortsatt vård på sjukhus men som fortsatt behöver mkt tät tillsyn, gånghjälp, rehabilitering osv. Behandlande läkare bör kunna ”lägga in” på korttidsboende.
Löner
Undersköterskor – Ingångslön 21000, +1000 för varje dokumenterat år heltidsarbete de första 10 åren, därefter individuell lönesättning.
Sjuksköterska med grundutbildning – Ingångslön 26000, +2000 efter första året, därefter +1000 för varje dokumenterat år heltidsarbete de första 10 åren, därefter individuell lönesättning.
Specialistsjuksköterska fast löneökning + 5000 efter första utbildningen, +2500 för varje relevant specialisering utöver det.
Arbetstid
Arbetstidslagen bör vara den som gäller även inom sjukvården, inte de påhittade undantagsreglerna vi har nu.
Vid 3-skift (dag, kväll och natt) – 30 timmar/vecka = heltid
Ett schema där dagar, kvällar och nätter blandas vilt, där storhelger och småhelger inte ger ledighet och där stressen ofta kan vara mkt hög tycker jag personligen är skäl nog för minskade arbetstider.
Tankar? Var nu inte för hårda, streckskrev allting så det kan finnas mindre genomtänkta delar 😉
//Andrés”
Per Björgell, jag hoppas du blir hörd där andras röster fallit korta.
Vårdplatsbristen handlar sällan om golvyta utan om bemanning. Det är sjuksköterskor som kan och vill arbeta i slutenvård som saknas!
Jag tror att en separation av elektiva och akuta flöden samt en mer närvarande avdelningsspecialist skulle mildra vårdplatsbristen och därmed avflödesproblematiken för akutmottagningen.
Hälsningar
Åsa Eriksson Nordesjö
bitr.överläkare
Funktionområdeschef Dagkirurgi
Karolinska sjukhuset
Bra Per! Klok och saklig analys – det mesta handlar om en attitydförändring inte organisationsförändring.
Men hur skall vi få folk att lyssna?
/m