Debatt

Dags att se bristerna i dagens avvikelsesystem

Efter 25 år som läkare, mestadels inom sjukhusspecialitet där ”anmälningar” är vanligt förekommande, har jag länge undrat och begrundat utvecklingen vad gäller avvikelsesystemet.

Det är av största vikt att vi lär av våra misstag! Att nya patienter ska drabbas av samma undvikbara skador måste om möjligt undvikas genom kunskapsåterföring och individuellt ansvarstagande. Att oundvikliga skador sker, borde inte ägnas samma uppmärksamhet.

Anmälningar från patienter är oundvikbara. Det är deras rättighet att få sin eller anhörigas sjukdom, utredning eller behandling klarlagd i högre instans. Tidigare berodde oftast anmälningar till HSAN på bristande kommunikation mellan vårdgivare och patient. Ibland var det rena fel i diagnostik, handläggning eller behandling som var orsaken. Ibland var det tydliga brister i rutiner, utbildning av personal eller organisation som ledde till en anmälan.

Den första bristen i dagens system, som IVO håller i, är att den INTE ger patienten/anhörige något svar. Inget svar på vad som hände, om det var rätt rent medicinskt, om utfallet hade blivit något annat om någon annan läkare/sjuksköterska hade varit på plats osv. Svaren som ges av utredningarna är oftast åsikter om system, rutiner och kommunikationsbrister, som ofta bara ger besvikelse för den som anmält, som önskar andra svar.

Ingen bemöter de frågor som ställs i anmälan, de funderingar om tveksamheter i handläggningen som p/a har. Vad menar doktorn nu, undrar den yngre läsaren…

Jo, förut skrev p/a en anmälan, och du som anmäld i en händelse, fick en uppgift att beskriva händelsen medicinskt för HSAN, men även besvara frågorna i skrift, direkt till patient/anhörig. Du kunde förklara hur du såg på det som hänt, men även be om ursäkt, kanske inte för ditt handlande, men för deras lidande. Att detta fanns med i anmälningshanterandet, officiellt i dokumenten, kan ha ett stort terapeutiskt värde för p/a, men även läkare.

Detta återförande, bekräftandet, ibland ansvarstagandet och ursäkten har helt försvunnit med dagens IVO-system, vilket är till stor nackdel för alla inblandade. Att vi alltid försöker ge p/a detta genom personliga samtal, återbesök och uppföljningar har tyvärr inte samma tyngd som när det är en del i en officiell, offentlig utredning. Det har inte samma trovärdighet, helt enkelt. Samtalet, förklaringarna, bekräftandet i ett personligt möte är viktigt, absolut, men det officiella saknas idag. Ett misstag när man gjorde om systemet!

Den andra systemmissen (om jag får kalla den det) är den bristande återföringen….

Man talar om att man har en databas där man samlar alla IVO-fall och Lex Maria-dito. Och vad gör den för nytta?

Förr i tiden (vad gammal jag känner mig) fanns något som hette ”Riskronden”. Det var ett blad som följde med läkartidningen. Jag tror att de sakkunniga i HSAN reagerade när de såg flera liknande anmälningsfall eller något särskilt lärorikt. De lyfte detta område, beskrev fallen och kunskapsläget runt just denna frågeställning, för att på det sättet återföra kunskapen till läkarkåren. Jag minns att jag läste om lungembolidiagnostik, fostervattenemboli, GAS-infektion hos nyförlösta, scaphoideumfraktur m.m.

Idag, en databas, utan analys eller återförande. Regionaliserad IVO? Utan samband? Sakkunniga utan inflytande?

Den tredje bristen är de lokala avvikelseutredningarnas kvalitet. Alltför många utförs av personal med alltför lite erfarenhet och för låg medicinsk kunskap, för att faktiskt fånga upp de reella problemen. Det borde vara våra skarpaste hjärnor, med bred kunskap och erfarenhet, som i alla fall analyserar fallen, och styr utredningen.

När en patient blöder mer än sin blodvolym på en dagkirurgisk avdelning, borde bristen på handlingsplan/rutin/beredskap för stor blödning (på en op-avdelning!!!) naturligtvis få absolut största fokus, eftersom det är så anmärkningsvärt, men det är som om alla faktorer får samma relevans och vissa uppenbara helt glöms bort, eftersom de som  utreder faktiskt inte förstår vad saken handlar om.

Sammanfattningsvis vill jag säga min åsikt; det är viktigt, för patient/anhörig och vårdgivare, att misstag/olyckliga vårdutfall/svåra komplikationer/händelser utreds noggrant.

  • För att ge patient/anhörig svar och personlig officiell förklaring.
  • För att bidra till sytematisk kunskapsåterföring till vården.
  • För att ge incitament till organisatoriska förändringar genom högkvalitativa analyser.
  • För att ge oss ett system som leder till att en anmälan till IVO eller Lex Maria i realiteten betyder något för vårdens framtida utveckling, inte till individuellt straff.

Tänk om beslutfattarna/administratörerna kunde lyssna någon gång…..

Helena Scheele-Sandström

ÖL, KK, Gävle

Vill du debattera? Skicka ditt inlägg till debatt@sjukhuslakaren.se

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2019-03

Tema: Dödshjälp / Tema: Cancerforskning / Vitalis: Microsoft framhåller att AI effektivt kan förkorta vårdköerna / Arbetsmiljöverket riktar skarp kritik mot Akademiska sjukhuset / Porträttet: Stridbar läkare med många strängar på sin lyra /

Prenumerera