Dags att se bristerna i dagens avvikelsesystem
Efter 25 år som läkare, mestadels inom sjukhusspecialitet där ”anmälningar” är vanligt förekommande, har jag länge undrat och begrundat utvecklingen vad gäller avvikelsesystemet.
Det är av största vikt att vi lär av våra misstag! Att nya patienter ska drabbas av samma undvikbara skador måste om möjligt undvikas genom kunskapsåterföring och individuellt ansvarstagande. Att oundvikliga skador sker, borde inte ägnas samma uppmärksamhet.
Anmälningar från patienter är oundvikbara. Det är deras rättighet att få sin eller anhörigas sjukdom, utredning eller behandling klarlagd i högre instans. Tidigare berodde oftast anmälningar till HSAN på bristande kommunikation mellan vårdgivare och patient. Ibland var det rena fel i diagnostik, handläggning eller behandling som var orsaken. Ibland var det tydliga brister i rutiner, utbildning av personal eller organisation som ledde till en anmälan.
Den första bristen i dagens system, som IVO håller i, är att den INTE ger patienten/anhörige något svar. Inget svar på vad som hände, om det var rätt rent medicinskt, om utfallet hade blivit något annat om någon annan läkare/sjuksköterska hade varit på plats osv. Svaren som ges av utredningarna är oftast åsikter om system, rutiner och kommunikationsbrister, som ofta bara ger besvikelse för den som anmält, som önskar andra svar.
Ingen bemöter de frågor som ställs i anmälan, de funderingar om tveksamheter i handläggningen som p/a har. Vad menar doktorn nu, undrar den yngre läsaren…
Jo, förut skrev p/a en anmälan, och du som anmäld i en händelse, fick en uppgift att beskriva händelsen medicinskt för HSAN, men även besvara frågorna i skrift, direkt till patient/anhörig. Du kunde förklara hur du såg på det som hänt, men även be om ursäkt, kanske inte för ditt handlande, men för deras lidande. Att detta fanns med i anmälningshanterandet, officiellt i dokumenten, kan ha ett stort terapeutiskt värde för p/a, men även läkare.
Detta återförande, bekräftandet, ibland ansvarstagandet och ursäkten har helt försvunnit med dagens IVO-system, vilket är till stor nackdel för alla inblandade. Att vi alltid försöker ge p/a detta genom personliga samtal, återbesök och uppföljningar har tyvärr inte samma tyngd som när det är en del i en officiell, offentlig utredning. Det har inte samma trovärdighet, helt enkelt. Samtalet, förklaringarna, bekräftandet i ett personligt möte är viktigt, absolut, men det officiella saknas idag. Ett misstag när man gjorde om systemet!
Den andra systemmissen (om jag får kalla den det) är den bristande återföringen….
Man talar om att man har en databas där man samlar alla IVO-fall och Lex Maria-dito. Och vad gör den för nytta?
Förr i tiden (vad gammal jag känner mig) fanns något som hette ”Riskronden”. Det var ett blad som följde med läkartidningen. Jag tror att de sakkunniga i HSAN reagerade när de såg flera liknande anmälningsfall eller något särskilt lärorikt. De lyfte detta område, beskrev fallen och kunskapsläget runt just denna frågeställning, för att på det sättet återföra kunskapen till läkarkåren. Jag minns att jag läste om lungembolidiagnostik, fostervattenemboli, GAS-infektion hos nyförlösta, scaphoideumfraktur m.m.
Idag, en databas, utan analys eller återförande. Regionaliserad IVO? Utan samband? Sakkunniga utan inflytande?
Den tredje bristen är de lokala avvikelseutredningarnas kvalitet. Alltför många utförs av personal med alltför lite erfarenhet och för låg medicinsk kunskap, för att faktiskt fånga upp de reella problemen. Det borde vara våra skarpaste hjärnor, med bred kunskap och erfarenhet, som i alla fall analyserar fallen, och styr utredningen.
När en patient blöder mer än sin blodvolym på en dagkirurgisk avdelning, borde bristen på handlingsplan/rutin/beredskap för stor blödning (på en op-avdelning!!!) naturligtvis få absolut största fokus, eftersom det är så anmärkningsvärt, men det är som om alla faktorer får samma relevans och vissa uppenbara helt glöms bort, eftersom de som utreder faktiskt inte förstår vad saken handlar om.
Sammanfattningsvis vill jag säga min åsikt; det är viktigt, för patient/anhörig och vårdgivare, att misstag/olyckliga vårdutfall/svåra komplikationer/händelser utreds noggrant.
- För att ge patient/anhörig svar och personlig officiell förklaring.
- För att bidra till sytematisk kunskapsåterföring till vården.
- För att ge incitament till organisatoriska förändringar genom högkvalitativa analyser.
- För att ge oss ett system som leder till att en anmälan till IVO eller Lex Maria i realiteten betyder något för vårdens framtida utveckling, inte till individuellt straff.
Tänk om beslutfattarna/administratörerna kunde lyssna någon gång…..
Helena Scheele-Sandström
ÖL, KK, Gävle
Ytterst allvarsam och bisarr historia.
Vi sökte för ofrivillig barnlöshet år 2000 i Gävle. Vårdskador uppdagades 2004. Med en extem historia. Man missade mina 2 livmödrar. Ledde till extemt många vårdskador. Följden blev trauma, förlorat jobb, stresskänslighet, sömnsvårigheter, depression, högt blodtryck, domningar i ansikte m.m.
Privata försäkringar är ogiltiga vid vårdskador. Vården har istället en gruppförsäkring. Patientförsäkringen LÖF utreder (ägs av sjukvården, ömsesidigt så ingen insyn)
Brister LÖF i sitt uppdrag kan du inte klaga till KO, ARN eller JO. Du kan överklaga till Patientskadenämnden (rådgivande) brister de står du ensam. Det hände mig.
Fick 39000 kr för mina skador, därefter sa Patientförsäkringen LÖF att de varken varit objektiva eller gjort en fullständig skadereglering. Jag hade ca 20 läkare bakom mig – men oavsett vad jag lämnade in så skulle jag inte få rätt sa LÖF.
Cheferna på försäkringsbolaget (FB) pratade illa om mig, jag spelade in dom. TV4 har sänt det i flera inslag. Finansinspektionen gav skarp kritik. LÖF rättar inte. Jag är maktlös. För fortsatt anspråk tvingades jag stämma LÖF som fördyrat rättegången för att skrämmas.(miljonbelopp)
Sjukskriven nu. LÖF och Region Gävleborg har ovanpå mina vårdskador trakasserat mig så att mina vårdskador har förvärrats. Resulterat i problem med sköldkörteln, vitaminbrist, diabetes, blodtryck på 280, kramp, avvikelse på hjärtat, njursten etc.
En sten i urinledaren kan skada njuren så jag måste opereras. Mitt hälsotillstånd gör det till ett kritisk läge där jag även kan få blodförgiftning. Jag kan avlida. Har en dotter på 13 år. Ska jag ta adjö till min familj eller inte? Jag är mer än förtvivlad. Alltihopa bryter mot mänskliga rättigheter.
Blev utslängd när jag sökte krisstöd då jag mår dåligt. Även en chefsläkare pratade illa om mig nu före min operation. Det är värre än så här, svårt att återge kort.
Googla på mig och läs min blogg, se tv-inslag.
GRANSKA Region Gävleborgs ledning. Det leks med liv och det kostar massor.
http://www.systemfel.se
Hej Ulrika!
Sent omsider finner jag att mitt inlägg publicerats på nätet, och att kommentarer finns… Ursäkta fördröjningen.
Jag känner inte till vad som hänt dig inom vården, även om jag arbetade i samma landsting där du utreddes och behandlades, och kan därför inte bemöta dig personligt, just vad gäller den medicinska bedömningen.
Det jag läser, ger mig dock en glimt av ditt lidande och din kamp. Jag hoppas att du hämtat dig och att du mår bättre idag.
Jag hoppas också att man dragit lärdom av din vård och ditt lidande så att andra kvinnor, om möjligt, inte drabbas på ett liknande sätt.
Med vänlig hälsning, Helena Scheele
Tusen tack för denna artikel. Som anhörig till patient har vi tyvärr fatt en Bild av det svenska systemet när nagot gatt fel. Det som görs idag i Sverige är för oss boende i ett annat EU land helt utan förnuft. Jag kan inte tänka en sekund att det är vad Läkarkaren vill. Men jag är övertygad att det bara är systemet som gör att det gar som det gar : det vill säga Helt ofattbart ! Farligt, skrämmande oetiskt…
Dags att utveckla … för att förbättra Patientsäkerhet. Tack sa hemskt mycket att satt ORD pa patienten och anhörigas tänkande som inte hörs.
Hej Ann-Charlotte!
Tack för svar, och ursäkta att jag inte sett att det fanns kommentarer, förrän nu, efter mkt lång tid.
Jag hoppas, för oss alla, patienter, anhöriga och vårdgivare, att framtidens sjukvård i mycket större utsträckning, växer fram i ett samarbete mellan just dessa nämnda aktörer. Vi har insikt och erfarenhet av sjukvården på golvet, med olika perspektiv. Att lägga ett administrativt tungrott system mellan läkare och patient är att slösa resurser, som i stället behövs just på golvet.
Så, låt oss minska den administrativa överbyggnaden inom sjukvården. Låt patienterna och professionerna ta över dessa resurser som då skapas. Då kan vi ha vårdplatser som behövs, vårdpersonal som behövs, bra rutiner för olika diagnoser, minska undvikbara komplikationer och ge det bemötande som är respektfullt och läkande.
Mvh, Helena Scheele
Beslutsfattare och administratörer slutade lyssna 1997 efter chefläkarreformens avskaffande.
Men patient säkerhetstänket inne från SKL nu alltid Tes Antites patient osäkert 10 % vårdskadorna nu på sjukhusen.
LÖSNINGEN kan bara läkare
1. I det strukturella undvika göra fel
2. I det kaotiska försöka göra rätt
3. Generellt Resiliens hantera förändring och utvecklas
1 kräver checklistor rutiner mm
2 kräver kompetens kunskap erfarenhet träna mycket
3 kräver kultur och kompetensstyrd verksamhet oftas läkare
Motvikt är ifråga sättande patienter o anhöriga i direkt dialog reflektion in on action
Bara de mest kompetenta kan skapa sådana system
Problemet de är sedan 1997 uteslutna
Pga makt flyttats till management utförare.
Men nu har SKL problem 10 % kostar och många kommer klaga snart domstolar mm …,,,,.
Väntar på paradigm o maktskifte
Kaiser permanente?