• 16 juni 2014
• 0
• Detta är en debattartikel – innehållet speglar skribentens åsikter, inte Sjukhusläkarens.

Händelsen avsåg en 51-årig kvinna som efter en hjärtoperation avled till följd av ett flertal brister på olika nivåer i organisationen. SHK uppmärksammade händelsen genom media, en förstudie genomfördes och beslut togs att utreda händelsen vilket även vårdgivaren och Socialstyrelsen gjorde.

Stora skillnader i dokumentationen

En jämförelse av SHKs och Socialstyrelsens dokumentation från utredningen visar betydande skillnader. SHKs rapport är en pedagogiskt väl utformad rapport med ett tydligt systemperspektiv. Några exempel på områden som SHK kommenterar, som saknas i Socialstyrelsens beslut, är avsaknad av ett ledningssystem som omfattar samtliga organisatoriska nivåer, vilket SHK anser ha påverkat det konkreta vårdarbetet.

Ett annat exempel är arbetsmiljö­perspektivet där SHK menar att lokalernas yta och utformning inte ger förutsättningar för en säker övervakning av patienterna.

Ytterligare ett exempel är den medicin­sktekniska apparaturen där instruktionerna för övervaknings­utrustningen bedömdes otydliga samt brister i introduktionsutbildningen.

Generaliserbar kunskap

Frågorna som en utredning ska ge svar på är desamma för SHK som för vårdgivare och tillsynsmyndighet. Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar igen?

Dokumentationen från en utredning är därför viktig i ett lärandeperspektiv. SHKs rapport är ett utmärkt exempel på hur erfarenheterna från en olycka inom en högspecialiserad verksamhet kan ha en hög lärandepotential för helt andra verksamhetsområden inom vården. Det kräver att det finnas kanaler för en fungerande återkopp­ling av erfarenheter – både på lokal och nationell nivå.

Vårdgivarna och patientsäkerhetsarbetet

Vårdgivaren har en central ställning i Patientsäkerhetslagen (PSL), men det är tveksamt om Sveriges 21 000 vårdgivare (uppgift från IVO) har resurser för att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete med tillgång till bl.a. den utredarkompetens som en allvarlig händelse kräver.

Nuvarande system där vårdgivaren utreder sig själv och tillsynsmyndighetens uppgift enbart är att ”säker­ställa att händelsen utretts i nödvändig omfattning” kan ifrågasättas.

Med lagens ökade fokus på vårdgivarens ansvar riskeras att brister på organisatorisk nivå döljs vilket kan leda till att den enskilde yrkes­utövaren skuldbeläggs. Frågan bör dessutom ses i ljuset av att IVOs tillsynsuppdrag är omfattande. År 2013 mottog IVO nästan 6 494 enskilda klagomål och 2 225 lex Maria-ärenden.

Arbetsbelastningen kan riskera att IVO i alltför stor omfattning förlitar sig till vårdgivarens egen utredning. Det kan innebära att patienter och anhöriga som inte är nöjda med vårdgivarens och/eller IVOs utredningar istället vänder sig till polisen, vilket i sin tur kan leda till att personal blir indragna i rättsprocesser, något som kan få negativa konsekvenser för arbetsmiljön och på sikt för personal­försörjningen inom vården. Risken för polisanmälningar förstärks av att besluten inte kan överklagas vare sig av personal eller patienter.

Vårdgivarens fokus

Faran av att förlita sig på vårdgivarens egna utredningar illustreras tydligt i det lex Maria-ärende där en tidigare frisk kvinna som opererats för ett inklämt ljumskbråck i efterförloppet avlider i en septisk chock.

I lex Maria-anmälan och händelseanalysen anges de fyra viktigaste faktorerna för den tragiska utgången; olämplig operationsmetod, feltolkning av patientens kliniska bild, bristande kommunikation mellan kirurg och narkosläkare, samt otydlighet om vem som hade ansvar för operationsbeslutet.

Samtliga relaterar till yrkes­utövarna på ”golvet”.

Andra bakomliggande orsaker som inte bedömdes tillhöra de viktigaste var brist på postop-platser, operationsresurser, avsaknad av operationssal för akutpatienter och en lägre bemanning på grund av sommartid vilket medförde bristande tid för bedömning.

Kommunikationen med de drabbade

Borttagandet av disciplinpåföljderna ställer höga krav på hur vårdgivaren bemöter patient och/eller närstående.

Detsamma torde gälla tillsynsmyndighetens formuleringar av besluten vilka kan påverka hur den/de drabbade uppfattar dem.

Ett exempel är ett klagomål till IVO från en kvinna som opererats för en primär höftplastik. Under operationen skadades ischiasnerven och nästan ett år efter händelsen har patienten en ”droppfot” och återkommande smärtanfall.

Av beslutet framgår att verksamhetschefen vid journal­genomgång och efter diskussion med operatören “inte kan se att några rutiner åsidosatts eller att man skulle kunnat hantera det på något annat sätt”.

IVO skriver att det inte framkommer något i patientens journalhandlingar som motsäger detta och man skriver vidare ”att det inte har framkommit några avvikelser från det planerade och förväntade under operationens genomförande”.

Beslutet avslutas med; ” IVO finner inte skäl att kritisera verksamheten eller berörd operatör, den uppkomna skadan till trots.”
För patienten som fått ett bestående men och troligen blir beroende av rullator resten av livet uppfattas beslutet med de formuleringarna som en kränkning.

Nationellt centrum – möjlig hemvist för en utredningskommission

De årliga kostnaderna för undvikbara skador i vården beräknas till mellan 6,9 och 8,1 miljarder kronor. Mycket har gjorts för att öka säkerheten de senaste 20 åren – tyvärr utan banbrytande resultat.

Det är uppenbart att det behövs en kraftsamling för att minska vårdskadorna och det är hög tid att definiera en långsiktig nationell strategi för patientsäkerhetsarbetet.

I förarbetet till Patientsäkerhets­lagen framfördes behovet av ett särskilt patientsäkerhetscentrum med uppdrag att vara en resurs för hela vårdsystemet – kanske är det dags att återigen lyfta frågan.

Ett centrum skulle kunna fylla flera funktioner som saknas idag.

Det skulle kunna bli en driv­kraft i det fortsatta patient­säkerhets­arbetet och vara hemvist för en ”utredarkommission” med spetskompetens för analys av vissa allvarliga händelser i vården.

Men centrumet skulle också, utan att vara en juridisk instans, kunna bevaka patienternas och personalens intressen gentemot vård­givare och IVO.

Det måste för såväl patienter, närstående och personal, som är missnöjda med vårdgivarens och/eller IVOs utredning, finnas möjligheter till en förnyad utredning, där analysen präglas av ett system­perspektiv och där utredarna har oberoende ställning till såväl vårdgivare som tillsynsmyndigheter.

Fotnot. SHKs rapport finns på http://www.havkom.se/virtupload/reports/RO%202013_02.pdf.

Synnöve Ödegård