”Att skrota landstingen är ingen mirakelmedicin”
Debattartiklar
Tillsynsmyndigheten Collegium Medicorum – Socialstyrelsens föregångare – skapades 1663 för att staten skulle kunna kontrollera ”vårdpersonalen” d.v.s. jordemödrar, bardskärare och kvackare i allmänhet.
Inte heller under 1700-talets frihetstid släppte staten makten över medborgarnas liv. Då gällde merkantilismen med mesta möjliga export och minsta möjliga import, som bland annat ledde till hemliga kaffestugor.
Tabellverket (idag SCB) skapades 1749 för att ge underlag för central planering och på riksdagens uppdrag åkte Linné runt på sina resor för att inventera rikets naturresurser.
Genom riksdagsbeslutet 1756 infördes provinsialläkare för att övervaka epidemiläget, däremot inte för att ta hand om enskildas krämpor.
Landstingen dök upp först 1859
Nej, det var inte förrän 1859 som landstingen började dyka upp i debatten. I ståndsriksdagen hade adeln och prästerna vardera en fjärdedel av makten men av befolkningen utgjorde adeln 0,3 procent och prästerna 0,5 procent.
I en riksdag mer representativ för hela befolkningen skulle dessa båda grupper tappa makt. Men justitiestatsminister Louis De Geer, som samtidigt var lantmarskalk (ledare för Riddarhuset), kunde få med sig ständerna på den nya riksdagsordningen 1865 genom att införa indirekta val till första kammaren och därmed garantera de besuttna fortsatt makt långt över deras andel i befolkningen.
Valplattformen blev landstingen, kommunalförordningarna fastställdes 1862 (SFS1862:16) och den nya riksdagen träffades första gången 1866.
Landstingen skulle enligt kommunalförordningarna inte bara syssla med indirekta val till den nya riksdagen utan också ”stimulera landsbygdens utveckling”.
Sjukvården ett landstingsuppdrag 1928
Städerna hade under industrialiseringen utvecklat sin infrastruktur, men landsbygden var eftersatt med usla vägar och offentlig service. Även om det ingick i ”landsbygdens utveckling” att också stödja allmogens hälsa var det inte förrän med sjukhuslagen 1928 som landstingen fick det formella uppdraget att ta hand om sjukhusvården. Då fanns det 15 000 vårdplatser vid allmänna sjukhus varav hälften var odelade lasarett eller sjukstugor.
Dessutom fanns lika många i tbc-sjukhus, epidemisjukhus och statliga mentalsjukhus. En tredjedel av läkarna fanns vid lasaretten (befann sig med varierande anställningsform).
Men det var i reformvågen initierad av Axel Höjers utredning 1948 som landstingen fick hela ansvaret. Begreppet primärvård myntades 1968 i utredningen om LEON (lägsta effektiva omhändertagandenivå), men redan 1963 hade statens provinsialläkare blivit distriktsläkare i landstingen; stadsläkarna fördes över 1968.
Länsläkarna, som varit statens förlängda arm, avvecklades från 1981 då landstingen skulle utöva ”egenkontroll”.
Enhetstaxan (”sjukronorsreformen”) gjorde 1970 läkarna till ”landstingens tjänstemän i stället för patienternas tjänare” (citat från Läkarförbundet till Axel Höjers utredning).
Statens mentalsjukhus sprängdes 1967 då landstingens psykiatriska kliniker tog över.
Dagmaravtalen 1984 var sista spiken i incitamentens likkista och gav landstingen full kontroll över all hälso- och sjukvård inte bara den som landstingen själva bedriver.
Landstingens hegemoni är en 1900-talsföreteelse och de flesta styrande, ideologiska ”reformerna” ligger bara något eller några decennier bort. 2000-talets reaktion mot den incitamentlösa vården är lagen om valfrihet (LOV; 2008:962) och etableringsfrihet (5§ HSL).
Sjukvårdens finansiering
Ingen person eller familj kan själv finansiera kostsam sjukvård. Alla civiliserade länder har därför riskdelningssystem. Medborgarna betalar till någon fond genom skatt eller obligatorisk försäkring. När någon blir sjuk kan de fonderade medlen användas. Fonden kan förvaltas av staten, landsting, kommuner eller av fristående försäkringsbolag.
Fondförvaltarna beställer och betalar sjukvård som genomförs av vårdgivare, som i samråd med brukarna genomför vården. I vissa samhällen är fondförvaltarna också vårdgivare t.ex. de svenska landstingen. Denna modell är generell och oavsett vem som betalar räkningen måste pengarna tas från samhällets gemensamma resurser. Mer resurser till sjukvården innebär mindre till någon annan sektor t.ex. skola, polis, äldrevård eller privat konsumtion.
”Tänker fel”
Zillings och Läkarförbundets fromma önskan att en statligt finansierad sjukvård skulle innebära mer resurser till vården är därför i princip feltänkt.
Idag är sjukvårdens resurser öronmärkta i form av landstingsskatt. I en statligt styrd sjukvård skulle prioriteringar hamna i en helt annan konkurrens med försvaret, socialsektorn, den högre utbildningen o.s.v.
NHS i den brittiska modellen med ständigt underfinansierad sjukvård och lägre andel av BNP till sjukvårdssektorn lockar inte till efterföljd om man vill slå vakt om en god vård.
I Regeringsformens (SFS 1974:152) första kapitlet slås fast att folkstyrelsen förverkligas genom kommunal självstyrelse på lokal och regional nivå.
Fjortonde kapitlet är helt ägnat åt landstings- och primärkommuner och slår fast att staten inte kan inskränka den kommunala självstyrelsen ”utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den”.
Det bestäms också att kommunerna får ta ut skatt och att omfördelning kan ske, om det krävs för att uppnå likvärdiga ekonomiska förutsättningar. Det innebär att ”Robin Hood-skatten” är förankrad i grundlagen.
En uppenbar konflikt är sjukvårdslagens ide om ”vård på lika villkor”.
”Robin Hood-skatt”
Regeringsformen kräver att alla medborgare ska få samma bemötande oavsett kön, social klass, födelseland etc. Däremot innebär regeringsformens regler om den kommunala självstyrelsen att medborgarna i varje landstings- och primärkommun genom sina valda ombud ska göra de prioriteringar, som den lokala majoriteten i demokratisk ordning beslutar.
Den konstitutionella grunden är att lokala behov ska tillgodoses genom lokala beslut. ”Robin Hood-skatten” ska göra vården likvärdig men inte identisk över landet.
Genom besluten under andra halvan av 1900-talet fick landstingen det samlade ansvaret för hälso- och sjukvården. Den goda tanken var att samordning mellan vårdgivare lätt skulle lösas med samma finansiär och huvudman.
I dagens hälso- och sjukvård är i stället ”Svarte Petter-spelet” – det är inte mitt bord – ett av de största problemen. ”Primärvårdsdiket” har inte överbryggats. I princip skulle med staten som huvudman risken för splittring öka.
Bra och dåliga exempel
Även om det fordras en mycket omfattande lagstiftningsprocess att avveckla landstingen är det givetvis inte omöjligt. Den intressanta frågan, som varken Zilling eller Läkarförbundet svarat nöjaktigt på är vad som ska komma i stället.
I första delrapporten till HSU 2000 analyserades alternativen (SOU 1993:38). Läs den och begrunda slutsatserna som plattform för önskelistorna!
Med staten som huvudmän är vi tillbaka till eran med Medicinalstyrelsens sjukhusbyrå. Den erfarenheten liknar den i Storbritanniens National Health Service (NHS).
Beslut om finansiering på ”armlängds avstånd” kan bortse från regionala behov och det är lätt att dra åt kranen när man (politiken) finns långt ifrån verksamheterna.
Det är därför NHS sedan 1945 varit underfinansierat och Storbritannien använt en lägre andel av BNP till sjukvården än de nordiska länderna. Det är vad som väntar med ”Zillings modell”.
Norge
Läkarförbundet har ständigt hänvisat till Norge. Det är fackföreningen obetaget, men knappast seriöst. Vården i Norge bedrivs med mycket mer personal, mycket högre löner och lägre tempo (jag har deltagit på plats).
Huruvida det leder till bättre kvalitet (utfall) är obevisat. En sådan modell kan Sverige införa när det finns en oljefond med fyra tusen miljarder som backup. Till dess fordras andra förebilder.
Finland
Den finska modellen innebär att kommunerna har hela ansvaret. Hälsocentraler för primärvård finns i varje kommun och sjukhusen drivs av kommunalförbund. I Finland är ”primärvårdsdiket” är mindre djupt. Staten har lika begränsat driftansvar som i Sverige. Det fungerar bra i Finland, men motsvarar inte Zillings önskan om centralism. Den förkastades också av HSU 2000.
Danmark
Den danska modellen skulle däremot kunna vara en förebild. Den planerades under tio år och genomfördes 2011. Basen är en sammanslagning av kommunerna till minst 30 000 invånare. Det ger underlag för skola, äldrevård och teknisk service.
För det andra avvecklades amten och hälso- och sjukvården drivs av regioner. Finansieringen sker per capita från staten till regionerna och till kommunerna.
Den del som kommunerna får ska stimulera till folkhälsoprogram så att man inte behöver köpa så mycket sjukvård.
I statsbudgeten är 8,5 procent enligt lag avsatta till hälso- och sjukvården. Det motsvarar de öronmärkta pengar som landstingsskatten innebär i Sverige.
En kommunreform skulle vara mycket välkommen i Sverige och ett regionalt ansvar för sjukvården skulle sammanfalla med Ansvarsutredningens välgrundade förslag (SOU 2007:210). Om öronmärkt statsbidrag med kapitering är rättvisare än landstingsskatt anpassad till de lokala behoven är däremot tveksamt. Regionbildningen har den nuvarande regeringen lagt på is.
Slutkommentar
Man behöver inte betraktas som landstingskramare bara för att man är skeptisk till alternativen.
Tidigare svenska erfarenheter och från jämförbara länder talar för att en statligt finansierad sjukvård (ceteris paribus, dvs utan oljefond) innebär mindre resurser till vården än med en i praktiken öronmärkt landstingsskatt. Förutsättningarna för lokal och regional styrning minskar och för närvarande saknar staten helt och hållet kompetens och kapacitet att styra och leda sjukvård. Inte ens för att hantera finansiering till landsting eller regioner finns beredskap.
En kapitering av statsbidrag innebär bara av en annan form för dagens omfördelning.
Det räcker inte att höja rösten om argumenten är svaga.
Ingvar Karlberg
Adjungerad professor vid
Göteborgs universitet.
Kirurg 1970 till 1992.
Disputerade 1980 på en avhandling om metabola effekter av cancersjukdom. Under 1981-82 gästprofessor vid University of Cincinnati.
Sedan 1990 har Ingvar Karlberg konsultuppdrag i ett flertal landsting för utveckling av struktur och kvalitet. Från 1991 till 1999 medicinalråd vid Socialstyrelsen. 1999 till 2003 professor i folkhälsovetenskap vid Nordiska Hälsovårdshögskolan. 2004 verksamhetschef vid Blekingesjukhuset.
2004 till 2008 institutchef för Centrum för hälso- och sjukvårdsanalys i Göteborg.
Tips om du vill läsa mer. Ingvar Karlberg är även författare till boken ”Från Vasa till Vårdval”.
