Debatt

”Stödet bör ges till forskningsstarka personer, inte främst till forskningsstarka miljöer”

Om ett knappt år, siste mars 2009, ska hela utredningsuppdraget presenteras. Allt detta sker fullt i enlighet med de kommittédirektiv ”Utredning av den kliniska forskningen behov och villkor samt förslag till åtgärdsplan (2007:39)” som antogs vid regeringssammanträde 15 mars 2007.

Utredarens delbetänkande med tillhörande åtgärdsplan sammanfattades i Sjukhusläkaren (1/2008), och förslagen kommenterades med viss kritik framförd av vice ordförande i Sjukhusläkarföreningen Thomas Zilling i samma nummer.

Kritiken har därefter bemötts av utredaren själv, professor Olle Stendahl, i Sjukhusläkaren (2/2008).En kort sammanfattning av utredarens förslag, kritiken och debatten mellan kritikern och utredaren i Sjukhusläkaren kan göras enligt följande: Utredaren Stendahl vill avsätta nära 3 miljarder kronor i en ekonomisk satsning, huvudsakligen via statsbudgeten, över en femårsperiod på eftersatta behov för klinisk forskning i Sverige i syfte att förbättra den kliniska forskningens villkor.

Bra så. Att höja kvaliteten och förbättra konkurrenskraften på svensk forskning är ett av huvudmålen med Alliansens forskningspolitik. Stendahl vill bland annat skapa ett nationellt hälsoforskningsinstitut efter modell från USA och tillskapa 160 nya tjänster för disputerade, kliniskt verksamma läkare inom landstinget att söka i kvalitetsmässig konkurrens för upp till halvtids forskning i tjänsten under 3-5 år.

Kritik mot centralisering

Thomas Zilling berömmer vissa av förslagen i detta delbetänkande från utredaren, men framhåller samtidigt med skärpa att mycket av förslagen innebär en tydlig och oönskad centralisering av forskningspolitiken genom att finansieringen föreslås styras upp till ett centralt organ samt att satsningen på post doc tjänster för disputerade kliniker är långt ifrån tillräcklig för att möta behoven för eftersattheten av detta per idag.

Zilling menar att tankegångarna om centralstyrning går på tvärs med exempelvis Lennart Perssons utredning 2003 av den kliniska forskningen inom ramen för den högspecialiserade vården, som då föreslogs vara ett primärt regionalt och inte samordnat nationellt ansvar.

Stendahl replikerar med att den svenska kliniska forskningen idag mer tydligt än tidigare ska konkurrera på en global arena, där vi fortsatt håller på att tappa mark, och att det därför inte räcker med att bedriva det bästa projektet i landstinget utan åtminstone i mätbar nationell konkurrens.

Jag kan till del hålla med om detta, men kanske är jag som politiker mera kritisk mot landstinget som huvudman för sjukvården som sådan än som ansvarig för att tillgodose ”patientnära” forskning här och där.

Stendahl poängterar att, vid sidan av den extra satsningen på de nästan 3 miljarder kronor som han själv föreslår för att på detta sätt öka kvaliteten på svensk klinisk forskning, så är landstingens samlade avsättning för klinisk forskning sammantaget lika stor.
Stenddahl menar att även dessa skattemedel måste användas på ett mer kvalitetsbefrämjande sätt än vad han finner är fallet idag.

Min omedelbara bedömning av meningsutbytet mellan utredare och vice ordförande i Sjukhusläkarföreningen blir därför att båda debattörerna för fram kloka synpunkter, givet inte minst sina olika roller i sammanhanget.

Direktiven ger Stendahl begränsat handlingsutrymme

Man måste till Stendahls försvar säga att han har vissa, och inte så få (!), detaljerade direktiv från regeringen i sitt uppdrag, vilket i sig kan ifrågasättas om regeringen vill ha en i sanningen ”oberoende” utredning.

Hittillsvarande debatt i Sjukhusläkaren visar därför inte heller på total oenighet i sak. I många väsentliga frågor om, inte minst, problemidentifieringen för den kliniska forskningen i Sverige tycks man tycka relativt lika.

Det är viktigt för jag vill också inskjuta att jag i dessa stycken av samsyn mellan debattörerna delar en nog så viktig insikt om allvaret i den nu snabba minskningen av allt yngre disputerade kliniker i vårt land som bedriver klinisk forskning parallellt med sitt dagliga arbete.

Den centralistiska tanken hos utredaren i hans presenterade åtgärdsplan till regeringen är tydligt ifrågasatt av Thomas Zilling, som förordar ett mer decentraliserat synsätt med återgång till förslag om hur vi bland annat ska få fler prekliniskt utbildade kliniker än vad trenden idag visar.

Zilling har en poäng

Min uppfattning är att Sjukhusläkarföreningens representant i denna diskussion har en poäng. Zilling menar att duglighet och kompetens är svåra att organisera fram, men att ett sätt att uppnå detta skulle vara att man genom ett ökat antal prekliniskt skolade kliniska forskare kan knyta forskningen närmare grundutbildningen, och rent av fundera på att återinföra examinationsämnen som anatomi, fysiologi och farmakologi vid alla medicinska fakulteter.

Och varför inte några till är min fråga? Vi kan inte ha medicinska fakulteter med både grund- och forskarutbildningsansvar som har 13 molekylärbiologer på dussinet, men saknar ämnesföreträdare med bred kompetens i de områden som samlar viss typ av forskning ur ett kliniskt problem scenario.

Stendahl å sin sida tror på andra grunder att det är i det närmaste uppenbart omöjligt att gå tillbaka till en ordning där de flesta kliniska forskare hade en preklinisk forskarutbildning med därtill hörande bred kompetens i denna typ av ämneskunskaper. Jag är beredd att till viss del utmana detta synsätt i ett polemiskt inlägg.

Från en horisont som både riksdagsledamot för alliansmajoriteten och som klinisk professor med preklinisk forskningsutbildning vill jag kommentera centraliseringsidéerna kring organisation och finansiering, och därefter koppla detta till kvalitetsfrågan om innehållet i den svenska kliniska forskningen så att den i framtiden blir optimalt slagkraftig internationellt.

Ytterligare centralisering och maktkoncentration är en farlig väg att gå

Jag kan därför sammanfatta mina frågeställningar med att hänvisa till en replik jag tillsammans med vår senaste Nobelpristagare i medicin och fysiologi, farmakologen Arvid Carlsson från Göteborg, framförde kring regeringens särskilda utredare Madelene Sandströms klart centralistiska förslag rörande framtidens forskningsfinansiering på DN-debatt nyligen (6 april).

Vi påpekade där att ytterligare centralisering och maktkoncentration är en farlig väg att gå då den inte tar forskningens egentliga väsen till utgångspunkt i analysen. Bristen på denna nödvändiga insikt, och koppling mellan förutsättning för verksamheten och dess organisation, framförde vi kunde komma att motverka själva huvudsyftet – att stärka svensk forskning i allmänhet och ur internationell konkurrenssynpunkt i synnerhet.

Redan förra gången den svenska organisationen för forskningsfinansiering inrättades 1 januari 2001 skedde detta med en tydlig myndighetskoncentration jämfört med tidigare. Denna organisationsform har uppenbarligen inte levererat vad som förväntades av kvalitetsökning inom forskningen självt, eller för möjligheten till mer kommersiellt tillämpbara forskningsresultat som kan länkas till innovationsverksamhet i företag.

Varför fortsätta på en misslyckad väg?

Men om detta är så uppenbart från även den utredningen, varför då gå ännu längre i en redan misslyckad maktkoncentration genom ytterligare myndighetskoncentration som försöker sig på att styra även den kliniska forskningen med utvalda experter ”top-down”?

Är det inte rent av troligt att ännu en sådan maktkoncentration i syfte att diktera fram forskningsresultat kommer att misslyckas, jämfört med förslag till politiska och myndighetsstödjande roller för den behövda fria kliniska forskningen som utgår från det som är flaskhalsarna i denna verksamhets grundläggande villkor?

Begreppet forskningsstark miljö är problematiskt

Här kommer man med nödvändighet in på begreppet ”forskningsstark miljö” även i klinisk forskning, ett uttryck som i förstone kan tyckas invändningsfritt som en slags professionell och politisk ”garant” för all typ av forskningskvalitet.

Tyvärr är det dock sannolikt så att närvaron av en ”stark forskningsmiljö” vid fel tillfälle i en komplett translationell forskningsprocess (dvs. från idé till bevisad hypotes och med efterföljande tillämpad klinisk nytta), snarast kan ta död på den avgörande start för ett nytänkande av kanske helt oanade proportioner som ibland måste till.

När en innovativ idé först kläcks, i fallet klinisk forskning naturligtvis beroende på hur en tillräckligt observant och erfaren klinker lyckas väcka en misstanke om ett förlopp, är det vanligen en process av en eller ett fåtal personer och knappast av ett större kollektiv i en så kallad forskningsstark miljö.

Själva idén befinner sig då inte sällan i ett mycket bräckligt läge för att övervinna det motstånd som krävs för att den tänkta tanken ska kunna komma vidare.

En eller ett par sådana kliniker som ”ser ett möjligt pussel att läggas”, men som kanske inte har tillräcklig erfarenhet av preklinisk forskning själva eller är totalt upptagna med krav på leverans av sjukvård från en i vardagen inte tillräckligt forskningsinsatt sjukvårdshuvudman som är extremt budgetfixerad, riskerar naturligtvis att inte ha den nödvändiga uthållighet som krävs för att iscensätta en relevant preklinisk-klinisk projektkedja.

I senare faser av en sådan forskningsprocess, som övervunnit de första och inte sällan avgörande motstånd som en djärv ny idé alltid utsätts för och som vanligen enbart den eller de fåtal besjälade hjärnorna mäktar med att driva om de är entusiastiska och framsynta nog att lita till sin kompetens, kan omvänt en forskningsstark miljö tillsammans med en mångfald av finansiärer med offentligt, ideellt eller kommersiellt riskkapital vara helt avgörande för en fortsatt framgång.

Men, för själva upphovet till en idé och därmed för värnande av det avgörande frö från vilken denna överhuvudtaget kan utvecklas, måste den fria associationsförmågan hos enskilda väl utbildade kliniker med rätt förutsättningar för detta uppdrag både utnyttjas och på rätt sätt stödjas av omgivningen.

Tillfälligheter skapar tillfälliga genier

Men det sker inte av en ren slump, eller som Louis Pasteur uttryckte det i ett känt citat: ”In the fields of observation, chance favours the prepared mind.”. Fritt översatt betyder detta att ett väl förberett, rätt ”preparerat” sinne gynnas i att se en unik lösning när tillfället uppenbaras.

Rätt förutsättningar för de tillfälliga betraktelserna har ofta den eller de personer som har en bra utbildning, i fallet translationell forskning både en mycket god preklinisk och en klinisk forskningsinblick, en bra observationsförmåga baserad på klinisk erfarenhet, och att personerna har viljan och modet att problematisera bortom dagens system och uppfattningar för vad som anses som dogmen för dessa typer av kunskapsbakgrund, och i en kombination av de förhärskande villkoren för vad som är experimentellt och kliniskt möjligt .

Om man därför förfäktar att personerna i en forskningsstark miljö ska vara enbart större kollektiv av antingen välrenommerade prekliniker eller kliniker, uppfattar jag bristen på bejakande av behovet för sådan kompetens i kombination hos en enskild individ, eller hos två-tre kollegor med både bra personliga relationer och förtroende för varandras kompetens, som negligerande av riskerna för det som utgör grunden för vad som politikerna idag tror är en forskningsstark miljö för själva idéskapandet.
Så enkelt är det inte!

Stödet bör ges till forskningsstarka personer

Stöd från omgivningen, i det här fallet den statliga och offentligt finansierade forskningen, bör därför ta fasta på att stödja inte bara forskningsstarka miljöer utan även ”forskningsstarka” personer i mindre och, ofta, spontant uppkomna forskningsmiljöer.

Till förutsättningen för de senare hör även respekt för viktiga faktorer som ”personkemin” mellan två eller några som har förmågan till idéskapande och innovationstänkande, något som knappast låter sig kommenderas fram av politiska eller myndigheters beslut.

Sammantaget är det därför av största vikt att de politiska beslut som ska ligga tillgrund för att strödja avancerand svensk klinisk forskning tar fasta på den translationella forskningens villkor ”från ax till limpa”.

Detta kräver enligt min mening samverkan mellan olika myndigheter och finansiärer, men också att vederbörlig hänsyn tas till olika behov för stöd, inklusive lämpliga organisations- och finansieringsmodeller.

Detta kan kräva mindre maktkoncentration i beslutsfattandet och större mångfald med decentraliserat ansvar direkt till de kliniker som önskar bedriva translationell och slutligen patientnära forskning.

Inte heller är landstingen, enligt min mening med deras mycket olika policy för detta, den bärande huvudmannaorganisationen för vare sig klinisk forskning eller för det som detta ytterst är tänkt att resultera i, en kvalitativt bra och lättillgänglig hälso- och sjukvård.

Finn Bengtsson
Överläkare, professor i psykiatrisk behandlingsforskning, Linköpings Universitetssjukhus
Riksdagsledamot (m), Socialutskottet

Vill du debattera? Skicka ditt inlägg till debatt@sjukhuslakaren.se

Krönika
Bertil Hagström

Orisken är mycket större än risken

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2020-04

Så stor är operationsskulden – region för region / sjukhus för sjukhus / Vad behövs nu då? / "Vi behöver större marginaler till vardags – inte för en pandemi" / De klarade covid-19-stormen / Professionalismens återkomst / "Yngre läkare har utnyttjats" / Kan en pandemi rå på administrationssamhället? / Krönikor / Porträttet: Anna Rask-Andersen / Från facklig till chef och tillbaka

Prenumerera