”Osakligt resonemang om undvikbara skador och dödsfall i Sjukhusläkarens ledare”
Debattartiklar
I ledaren framfördes att det är oroande att ingen ifrågasatt Socialstyrelsens utredning om vårdskador som publicerades år 2008 i Läkartidningen. (1)
I denna studie granskades 1.967 slumpvist utvalda journaler för att ta fram olika kriterier, som kunde tyda på att patienten skadats eller fått en komplikation.
Dessa journaler granskades, först av sjuksköterskor, därefter av läkare för att bedöma om det förelåg en skada eller komplikation och sannolikheten för att den snarare var orsakad av vården eller av utebliven vård än av patientens underliggande sjukdom.
Därefter bedömdes sannolikheten för att skadan hade kunnat undvikas om vården hållit god kvalitet. Om sannolikheten var över 50 procent indikerade det en undvikbar skada, dvs en vårdskada.
Identifierade 169 vårdskador
Man identifierade 169 vårdskador av vilka 62 procent var kirurgiska. Hos fem patienter som avled bedömdes vårdskadan vara bidragande till dödsfallet, således 0,25 procent av hela det granskade patientmaterialet.
Under det år journalerna granskades (2003-2004) uppgick antalet vårdtillfällen till 1,2 miljoner. Om man extrapolerar blir det så många som 3 000 dödsfall där vårdskadan kan ha bidragit till att patienterna avled.
I diskussionsdelen lyfter författarna tydligt fram metodens begränsningar och skriver
”Metoden lämpar sig inte för att närmare belysa mortalitet. Flertalet patienter som avlider trots aktiva behandlingsåtgärder är i hög ålder eller mycket svårt sjuka till följd av sin grundsjukdom. För att studera vårdskadors samband med dödsfall krävs en metodik som tar hänsyn till risken för dödsfall på grund av sjukdomstillståndet. Tolkningar i dessa avseenden måste därför göras med stor försiktighet.”
Tyvärr har extrapoleringen av dödsfall blivit uppfattad som ett verifierat fynd vid den ovan nämnda undersökningen, framför allt av personer utan medicinsk bakgrund.
Metoden som Socialstyrelsen använde har använts i ett stort antal nationella studier bland annat Danmark, England, Holland och resultaten i de olika länderna ser liknande ut dvs. att c:a 10 procent av patienter får en skada/komplikation som i efterhand bedöms som undvikbar.
Komplement till avvikelserapportering
Metoden skall ses som ett komplement till rapportering av avvikelser där det finns en stor en risk för underrapportering.
I en svensk journalgransknings-studie fann man endast två avvikelser i rapporteringssystemet, men 45 skador/komplikationer bland 136 kirurgiska patienter som avlidit.(2)
Samma kirurgiska klinik som fortsatt granskat dödsfall under flera år noterar att 5-10 patienter om året avlider, där dödsorsaken är undvikbar eller potentiellt undvikbar.
Den medicinska professionen uppfattar ofta komplikationer som oundvikliga och många kirurger har svårt att se att till exempel anastomosläckage skulle kunna vara en vårdskada.
Professionen är nöjd om nivån på komplikationer är tillfredsställande låg, till exempel förekomst av anastomosinsufficiens under tre procent.
Detta kan vara ett uttryck för god kvalitet, men om man i stället använder patientens perspektiv är det lika besvärligt om komplikationen leder till en tillfällig stomi trots att endast en liten del av patienterna drabbas.
Då närmar man sig begreppet patientsäkerhet och därmed en ambition att pressa ner antalet läckage till noll även om verksamheten kan vara nöjd med ett lågt antal. Med en sådan patientfokuserad syn blir förbättringsarbetet troligen mer intensivt.
Sammanfattningsvis vill vi betona att förekomst av undvikbara skador och dödsfall är en utmaning för vården även om de absoluta talen är osäkra, framför allt vid extrapolering av data. Det hade varit önskvärt med mer saklighet i Sjukhusläkarens ledare om att en minibuss med patienter avlider dagligen.
Professor emeritus, överläkare Rune Sjödahl. Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
Docent, chefläkare Jon Ahlberg, Patientförsäkringen LÖF
Docent, chefläkare Hans Rutberg, Patientsäkerhetsenheten,
Landstinget i Östergötland
Referenser:
1. Soop et al: Läkartidningen nr 23, 2008 volym 105, 1748-1752
2. Nilsson et al: Läkartidningen nr 35, 2009 volym 106, 2125-2128
