”Läkaren på väg att bli marginaliserad”
– Det ursprungliga uppdraget var att undersöka hur politikernas etiska plattform fungerar i verkligheten, men Hans De Geer fann att det inte gick att gå runt de professionella rollerna och blunda för dem om man vill förstå och förklara vad som styr inom vården.
Kraftmätning
– På samtliga kliniker såg vi en kraftmätning mellan professionerna, vad olika yrkesroller får och vill göra och vi såg en expansion av området för sjuksköterskerollen och en marginalisering av läkarens roll.
Expansionen av sjuksköterskerollen syns idag tydligt på det administrativa området när det gäller att bli chef, menar Hans De Geer.
– Förr var det en självklarhet att det medicinska och det administrativa ansvaret följdes åt.
Nu har man lämnat utrymme för andra personer att växa in i den administrativa chefsrollen, även om det nästan uteslutande verkar vara sjuksköterskor som ser det som en karriärmöjlighet, säger Hans De Geer.
– Och många kan säkert göra ett bra jobb, eftersom den traditionella hushållarrollen att hantera resurser känns naturlig för många sjuksköterskor.
Men om man befriar läkaren från den administrativa delen av chefsskapet så riskerar läkarrollen att bli en specialistfunktion skild från den vardagliga verksamheten, menar Hans.
– Läkaren får komma in och göra sin grej för att sedan försvinna. Läkaren tar sitt medicinska ansvar, men kan ju inte ta ansvar för de andra delarna i vården gentemot patienten. Det blir en förminskad läkarroll.
”Måste vara på plats för att leda”
– För att leda en verksamhet behöver man vara på plats, annars reduceras ens betydelse. Man ska finnas i miljön, bland medarbetarna, inte bara under korta moment av formellt ledarskap, som utvecklingssamtal eller ”morgonböner”. Man måste ha möjlighet till ”management by walking around”, säger Hans De Geer.
– Om läkaren inte har den självskrivna rollen som chef längre så naggar det på läkarens position i organisationen. Läkaren blir umbärlig även om läkaren har kvar det medicinska ansvaret.
Hans De Geer menar att om läkaren inte är närvarande blir det inte bara otydligt i den egna organisationen.
– Det blir otydligt för patienterna också, eftersom patienterna sätter sin tillit till doktorn.
Patienterna är inte medvetna om läkarens marginalisering. Dom undrar var doktorn är, varför dom inte får träffa en läkare.
Otydligt ledarskap
När det medicinska och det administrativa ansvaret delas upp får det konsekvenser inte bara för läkaren och läkarrollen utan för hela sjukvården, menar Hans De Geeer.
– Det dubbla ledarskapet där en kategori personer är chefer över den medicinska verksamheten och en annan kategori personer bestämmer över den administrativa verksamheten gör att det ofta blir ett otydligt ledarskap. Det kan också bli ett motstridigt ledarskap. Det har vi sett på de kliniker som vi besökt. Doktorn säger en sak och den administrativa chefen en helt annan sak.
På flera håll där det funnits en sjuksköterska som verksamhetschef har vi sett att det inte varit så lätt för sköterskan att chefa över doktorerna.
– På ett ställe sade en av läkarna till oss: ”Hon är ju inte chef över oss”. Läkarna gjorde vad de ville i stor utsträckning och då har du plötsligt en herrelös del i organisationen.
ABB, ett varnande exempel
Hans De Geeer menar att dubbla ledarskap alltid är ett problem och exemplifierar med ASEA – ABB som på Percy Barneviks tid hade funktionschefer för olika delar av verksamheten och länderchefer för olika marknader runt om i världen.
– Det skapade väldigt mycket oklarheter. Vem skulle egentligen bestämma om man skulle sälja en turbin i Turkiet? Var det turbinchefen eller länderchefen? Percy Barnevik hanterade det utmärkt, men när han försvann klarade organisationen inte av det dubbla ledarskapet och så gick det utför med ABB.
– Om läkaren reduceras till att bli en ”medicinsk konsult”, kommer det att långsiktigt påverka prioriteringarna inom vården, menar Hans De Geer. Frågan blir också vem vi ska ställa till ansvar? Vem är bärare av sjukvårdsorganisationens löften till patienterna? Vem ska man föra en diskussion med om läkarna får en marginaliserad roll?
– Många läkare upplever idag att organisationen vänder sig till läkarna för att få läkarnas medicinska kunskaper, men som person eller människa i organisationen är läkaren inte lika viktig längre och organisatioen lyssnar mindre på vad läkaren säger. Det märker många läkare idag, men det tänkte de sig inte när de abdikerade från chefspositionerna, säger Hans De Geer, som menar att många inte insett att om läkarna marginaliseras så marginaliseras också läkaretikens betydelse för vårdetiken.
– Då måste vi titta på de här andra framväxande professionerna. Vad har dom för föreställningar om vad som är viktigt och mindre viktigt? Vad har sjuksköterskorna för etik? Vad har paramedicinarna för etik? Det är viktigt eftersom de profesionella rollerna är bärare av olika värdegrunder. Tar du vägen via vårdideologin kan du få en annan typ av sjukvård, menar Hans De Geer.
– På en av klinikerna som vi undersökte hade sköterskorna en stark position och från sjuksköterskehåll drevs en vårdideologisk diskussion som kändes utmanande för andra grupper och som satte vårdandet och inte botandet i centrum.
– Det visar vad läkarrollens marginalisering kan leda till. Inriktningen på vården och prioriteringarna blir annorlunda. Och de reella prioriteringarna är framtidens stora utmaning, menar Hans De Geer
– Då menar jag inte om man skickar pengar till det ena eller andra ändamålet, utan vilka prioriteringar som görs nere på verksamhetsnivå.
– Man säger att man tar livshotande tillstånd först. Men sedan då? Hur sorterar du patienterna som kommer? Vem ska komma i åtnjutande av vad? Vem ska bestämma vad i den reella verksamheten?
– Om man inte vågar ta i det tror jag att man diskuterar pseudoproblem.
Och här har det viss betydelse vilken etik man drivs av. Läkaretiken styrs av andra resonemang än vårdetiken, menar Hans De Geer.
– Läkarna är mer inriktade på att bota, att förändra situationer till det bättre, det som kallas för nyttoetik. Läkaren ska sätta in de åtgärder som har chans att göra nytta på en patient. Gör dom ingen nytta så ska du grovt sagt inget göra.
– Omvårdnadsideologin ligger närmare en slags pliktetik som man kallar för behovsprincipen där alla ska få allting som dom behöver, vilket ju är en problematisk etisk grund att stå på om du måste prioritera.
Hans De Geer:
– För sjukksköterskorna är vårdideologierna ett sätt att skaffa sig en egen professionell identitet som inte självklart underordnar sig läkarens uppfattning om vad den medicinska behandlingen går ut på.
I professionsbegreppet ligger en föreställning om rätten att styra sig själv. ”Det är bara vi som kan det här så egentligen ska ingen annan lägga sig i”.
– Är man inte assistent till någon så kan man kräva andra karriärmöjligheter och högre lön, säger Hans De Geer som menar att det är intressantare för sjuksköterskorna att bli chefer än för läkarna.
– Sköterskan har inte så många karriärmöjligheter som läkaren som ju alltid kan specialisera sig i sin medicinska roll och har större möjligheter att forska.
– En del framställer det som en medveten strategi från sköterskornas fackliga håll och det skulle inte förvåna mig om det är så.
– Men är det egentligen så patienten vill ha sjukvården? Vill patienterna att läkarens roll ska degraderas? Det är något vi borde debattera mer, säger Hans De Geer som menar att läkarrollen inte bara utmanas av andra professioner utan även av allt kunnigare patienter som idag kan inhämta medicinsk kunskap digitalt på Internet.
– Det innebär att läkarens medicinska kunskaper, som tidigare var exklusiva, kommer att ifrågasättas i större grad.
– Så läkarkåren kan inte slå sig till ro och säga att det medicinska är det bara vi läkare som behärskar. Den här kunskapsutmaningen gör att läkarkåren nog har ännu mera skäl att ompröva om man vill förlora resten, menar Hans De Geer.
