”Det krävs mångfald för en bra närsjukvård”
Frågan är vad närsjukvård egentligen är och vad den är tänkt att vara. Är närsjukvård den vård som bedrivs på sjukhus för oftast äldre, multisjuka patienter som behöver internmedicinsk kompetens snarare än primärvård eller är närsjukvård, likt en kameleont, den vård som behövs i gränslandet mellan kommunal omsorg och sjukhusvård? Är det möjligt att definiera en minsta gemensamma nämnare för begreppet närsjukvård i Sverige idag?
I Sjukhusläkarföreningens sjukvårdspolitiska program Kunskapsstyrd sjukvård från 2002 menade vi att närsjukvård måste se olika ut på olika ställen i landet beroende på avstånd, befolkningsunderlag, kommunikationer etcetera.
Vi skrev: ”Närsjukhus inriktas mot ett omhändertagande av de vanliga sjukdomarna och kan därmed tillgodose allmänhetens krav om en nära och trygg vård”.
Vidare skrev vi att ”primärvården kan ensam ta ansvar för närsjukvården på mindre orter”.
I region Skånes budget för 2006 definieras närsjukvård som det som skall ”svara för huvuddelen av människornas vardagliga sjukvårdsbehov”.
Funktionen närsjukvård innefattar bl.a.primärvård, hemsjukvård och närsjukvårdsakutmottagningar med vårdplatser, vid alla Skånes sjukhus.
Basen i den medicinska kompetensen på närakutmottagningen skall vara internmedicin, men allmänmedicinsk kompetens skall finnas tillgänglig.
I budgeten avsätts nästan lika mycket pengar, 7,8 miljarder kronor till närsjukvård jämfört med 8,3 miljarder kronor till specialiserad akutsjukvård, elektiv sjukhusvård och högspecialiserad vård. Närsjukvård har därmed blivit nästan hälften av sjukvården i Skåne.
Vem skall styra över närsjukvården – kommunerna, landstingen eller staten?
I Läkarförbundets sjukvårdspolitiska program presenteras tanken på ett nationellt familjeläkarsystem där patienterna listar sig hos allmänläkare som får ersättning enligt en nationell taxa beroende på hur många och vilka patienter som finns på listan. Ersättningen finansieras via en statlig sjukvårdsskatt.
Statlig finansiering kan tänkas som ett led i den nationella styrning och dimensionering av den högspecialiserade vården som krävs i Sverige för att kunna erbjuda en jämlik möjlighet till dyr och sällsynt vård.
Men är det vettigt med statlig fördelning och finansiering av primärvård och närsjukvård? Skall primärvården regleras och finansieras nationellt när närsjukvården styrs av landstingen och hemsjukvården drivs kommunalt?
Vem skall ha ansvar och bestämma övervårdutbudet lokalt?
Vilka politiker skall ställas till svars för brister i tillgängligheten inom primärvården? Vem tar ansvaret för att primärvårdens patienter får sjukvård utanför kontorstid? Vem är närsjukvården? Vem ansvarar för balansen mellan sjukhusvård, närsjukvård och primärvård?
Sjukhusläkarföreningen tycker inte att primärvården skall ha rollen som grindvakt i den specialiserade akutsjukvården, men ser det som nödvändigt att primärvården tar hand om sina patienter dygnet runt.
1995 kom Sjukhusläkarföreningen och Distriktsläkarföreningen skriftligt överens om att ansvarsfördelningen ”bör ske efter principen att primärvårdens distriktsläkare/husläkare ansvarar för de patienter de vanligen bedömer under dagtid. Ansvaret föreligger under hela dygnet och samtliga årets dagar.”
Primärvården klarar inte sitt åtagande idag och inget pekar på att man kommer att klara det bättre i ett nationellt listningssystem enligt Protos med maximalt 1500 patienter per läkare. Det finns inte tillräckligt med allmänmedicinare. Av de idag aktiva är många snart pensionerade av åldersskäl.
I Socialstyrelsens senaste statistik syns ingen ökning av antalet specialister i allmänmedicin trots satsningar. Husläkaren Göran Sjönell skrev den 30 juli i DN att ”Problemet i Sverige är inte bristen på specialister i organ- och ålderssjukdomar utan bristen på specialister i allmänmedicin”. Är det i detta läge rimligt att införa en nationell reglering som via listning, styr patienterna till just allmänmedicinare?
Patienterna vet vilken vård de vill ha.
Tillgänglighetsproblematiken i sjukvården löses inte genom att begränsa patienternas möjligheter att fritt söka den läkare de önskar. Tvärtom! Josef Milerad refererar i LT till en engelsk sexårsstudie (BMJ 2005; 330:171) där antalet besök till reumatolog minskade med 38 procent när patienterna fick möjlighet att söka sin specialistläkare då de kände behov av det.
Detta talar för att om patienten får möjlighet att avgöra när och vilken doktor man vill rådfråga så minskar behovet av sjukvård. Patienterna känner sig tryggare.
En stark primärvård är eftersträvansvärd och villkoren för ersättning till allmänläkare får gärna vara nationellt reglerat.
Men trots dagens tillgänglighetsproblematik inom primärvården kommer svårigheterna för landstingen att leva upp till behandlingsgarantin som träder i kraft i november, inte att vara bristen på allmänmedicinare utan bedömande och behandlande sjukhusspecialister. Många patienter belastar idag akutsystemet i väntan på specialistläkarbesök.
Decentralisera närsjukvården, primärvården och den specialiserade öppenvården.
Den största delen mottagningsbesök i Sverige sker i sjukhusvården: 9 miljoner öppenvårdsbesök på sjukhus mot 8,5 miljoner i primärvården ( Statistik från Läkarförbundet).
Närsjukvården, som funktionen mellan sjukhusvård och den kommunala vården, innefattar en stor del av sjukhusläkarnas öppenvård.
Sjukhusspecialister måste via en friare ställning få ökade och bättre möjligheter att delta i närsjukvården. Sjukhusläkarna bör beredas möjlighet att verka, hela eller delar av arbetsveckan, utanför sjukhusen för att bedöma och behandla de patienter som står i kö för detta.
Närsjukvård lämpar sig väl för mångfaldsdrift och en mångfald olika sjukvårdsproducenter i närsjukvården kan ge den ökade effektivitet och produktivitet som krävs för att klara sjukvårdsgarantierna.
I SVD den 13 juli skriver ordförandena från Distriktsläkarföreningen och Privatläkarföreningen tillsammans med företrädare för folkpartiet att ”Ropen skalla – husläkare åt alla”.
De skriver att ”husläkare i normalfallet skall vara specialister i allmänmedicin” och att ”de medicinska framstegen har gjort det än mer motiverat med en personlig och långvarig relation mellan en familjeläkare med kompetens att se till ”hela människan”.
Att bara allmänläkaren skulle ha kompetensen att ”se till hela människan” kan tyckas förmätet, men problemet är större än så. Det består dels i att det inte finns tillräckligt med allmänläkare och dels i att alla patienter inte vill träffa en allmänläkare eller lista sig hos en husläkare.
Varje människa skall ha rätt att välja läkare.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen har varje människa rättighet att välja en egen fast läkarkontakt. Det är bra och i Läkarförbundets enkät från i somras svarar sju av tio tillfrågade att de anser det är viktigt att ha sin egen doktor att vända sig till.
Åtta av tio vill själva välja sin vårdgivare och de säger inte att detta innebär en allmänmedicinare.
Det är en patienträttighet att välja läkare, inte bara familje- eller husläkare.
Varför skall man behöva lista sig? Varför kan man inte bara söka den läkare man vill?
Sjukhusläkarna måste få bättre möjlighet att hjälpa de patienter som inte vill, bör eller kan gå till en husläkare. Alla människor skall ha rätt att söka den läkare de vill. De kan inte kräva att bli bedömda eller behandlade, men frågan är alltid fri.
PS. Protos betyder den förste, men inte den ende!
