Nyhet

De riskfyllda valen som inte skulle behöva göras

Sex fall ur vardagen:

1. Vem ska få den enda lediga platsen på uppvaket?

Det var en äldre kvinna med ileus (tarmvred). Hon hade också en lungsjukdom och var allmänt lite skör. Det var också en ung, för övrigt fullt frisk, man med appendicit (blindtarmsinflammation).

– Även om båda tillstånden på sikt kan vara potentiellt livshotande så är det ingen tvekan om att kvinnan är sjukast och bör opereras först, säger kirurgen.

Det var också det som meddelades till operationsavdelningen. Men därifrån ringde man tillbaka och föreslog att göra tvärtom eftersom det endast fanns en plats på uppvakningsavdelningen.

”Han är ung och frisk så han kan säkert skrivas ut med en gång när vi är färdiga med honom.”

Om kvinnan med ileus skulle opererats först riskerade mannen med appendiciten att få vänta tills nästa dag, eftersom det var osäkert hur länge den äldre kvinnan skulle behöva uppvakningsplatsen.

Kirurgen säger att det kanske inte är någon fara för kvinnan att vänta ett par timmar, men att man inte kan veta.

– Även om prioriteringen att låta den unge friske mannen opereras först kan göras så är det ingen rolig prioritering att göra på grund av brist på uppvakningsplatser. Skulle det ske en trafik­olycka eller komma in någon skottskadad, då kan kvinnan bli den som får vänta till nästa dag med alla de medicinska risker som det innebär.

2. Sju patienter skickades till fem olika sjukhus

taxioambulanskaos
En eftermiddag fanns ett dussintal patienter på akutmottagningen, som väntade på att få en plats. Beslut hade fattats om inläggning och allt pappersarbete var klart, men det fanns inga platser.

– Det är vanligt att den sista patienten man vill lägga in på natten får vänta tills någon har gått hem efter ronden vid tiotiden på förmiddagen. Men här handlade om en hel drös med folk och några som behövde opereras akut.

Bakjouren gick ner på akuten och tittade över alla patienter en gång till. Han hittade en eller två som skulle kunna skickas hem, och någon som hade varit på akuten uppåt 18 timmar och hunnit få två doser antibiotika med viss behandlingseffekt. Man hade tänkt sig tre doser, men kompromissade lite med den planerade behandlingen och patienten fick gå hem med tabletter istället.

Till slut landade bakjouren med nio patienter som måste läggas in och vissa måste opereras. Han började ringa runt till andra sjukhus i regionen för att försöka hitta platser och lyckades så småningom. Några sjukhus ligger nära men andra upp till två timmar bort.

Han ville skicka patienterna med ambulanstransport. Då uppstod nästa problem: Ambulanschefen hörde av sig med invändningar: ”Du får inte ta alla ambulanser i stan och skicka ut på vischan.”

Det blev istället taxi eller liggande transport. Bakjouren skickade sju patienter till fem olika sjukhus. Ett par patienter vågade han inte skicka utan ambulans.

– Det är klart att vi inte kan tömma hela stan på ambulanser, det fattar vi också, men detta är helt orimligt. Både för patienterna som skickas på det sättet, men också för kollegan som skulle göra avvägningarna om vem som skulle få åka och vem som skulle få stanna.

3. Vi måste stryka operationer i princip varje dag

När jag gick av jouren i söndags då var platssituationen på IVA okej. Jag kunde lämna med platser till måndag morgon, faktiskt!
Personalen på IVA kunde äntligen ta ett andetag extra.

– Men idag två dagar senare är det proppfullt igen och vi är återigen tvungna att prioritera bort minst två operationer. Det är sådant tryck. När det är lite, lite luft så fylls det på omedelbart.

I princip varje dag måste vi prioritera bort patienter och stryka operationer.

– Den normala situationen är att det ska vara 80 procents beläggning på IVA för att kunna ha toppar och dalar. Under 2013 var det bara två av årets månader då vi i undantagsfall kom ner till 80 procent.

4. Platsen försvann i ett nafs

Nyss pratade jag med en äldre dam som skulle till geriatriken där vi hade en plats för henne i dag. Men eftersom jag hade hunnit ronda så hade någon annan tagit den platsen så hon får ligga kvar och vänta.

Vi får se när det blir tid för henne att komma dit. Det är vår vardag.

5. Klockan går

tidtagarur2

Patient 1. Behöver opereras inom sex timmar för att förhindra att tarmarna dör.

Patient 2. Riskerar livshotande bakterieinfektion i hjärnan om shunt inte byts ut.

Patient 3. Riskerar sämre effekt om njurtransplantation dröjer.

En äldre man kom till akuten kring midnatt med ett inklämt ljumskbråck som inte gick att reponera. Bråcket hade sannolikt varit inklämt i något dygn, en DT (datortomografi) visade att tarmarna började påverkas. Kirurgen bedömde att patienten borde opereras så snart som möjligt, inom sex timmar, och anmälde honom för operation.

Efter en stund ringde narkosjouren, som är ansvarig för operationsavdelningen och uppvakningsplatserna, och sa att transplantationsteamet hade en pågående operation och att de sedan ville transplantera även den andra njuren de fått, på nästa patient.

Dessutom hade neurokirurgen precis ringt och anmält att de ville plocka bort en shunt på grund av hotande shuntinfektion. Det borde också göras inom sex timmar. Narkosjouren bad kirurgen och neurokirurgen att komma överens om i vilken ordning patienterna skulle opereras. Det fanns endast en uppvakningsplats.

– Njuren är visserligen ett elektiv ingrepp, de hade fått två njurar och ville göra nästa transplantation direkt. För varje stund som den donerade njuren ligger och inte är inkopplad ökar risken att man får en sämre effekt, säger kirurgen.

– Neurokirurgen förklarade att om shunten blir infekterad så har man en hjärnhinne- eller hjärninflammation. Och bakterier i hjärnan är ju direkt livs­hotande. Eftersom man inte vet hur snabbt det kan utvecklas ville man plocka bort shunten så snart som möjligt.

– Det kan hända att patienter klarar sig alldeles utmärkt i två dagar till, men sådana här situationer kan också utvecklas till farliga situationer på kort tid.

Med ljumskbråcket är det samma sak, man vet inte riktigt.

– När patienten är sövd kan det gå lätt att reponera. Det kanske inte är några tarmskador och då är det inga större problem.
Men tarmarna kan också gå i nekros och den risken ökar om det dröjer mer än sex timmar.

– Båda två borde opereras snabbt för att förhindra att det blir värre.

Shuntoperationen beräknades ta en halvtimme.

Ett bråck som är lätt att operera tar 45 minuter. Men är det tarmskador kan det ta flera timmar. Ju längre man väntar desto mer ökar risken att det blir komplicerat.

Och så var det transplantation som också ville starta med den andra njuren.

Efter diskussion med bakjourerna fick shunten gå före. Ljumskbråcket var en äldre man och shunten var en kvinna i 20-årsåldern. Om hon skulle få en hjärninflammation med komplikationer, hade det kunnat innebära men för hela livet.
– Den här gången fungerade det. Tarmarna var påverkade, men hade inte hunnit dö. Och shunten blev inte infekterad. Det kom inga traumalarm och inget annat akut emellan. Då hade det kunnat gå illa.

6. Än en gång blev de som behövde postoperativ vård bortprioriterade

Hur många kan vi skicka hem och vilka av de planerade operationerna ska vi stryka? undrade kirurg ett under morgonmötet.

Vi kan ju inte stryka cancerfallen eller aortaaneurysmet (åderbråck på stora kroppspulsådern) som är så stort att det när som helst kan rupturera (brista), menade kirurg två.

– Nej, men vi måste ha överbeläggningsplatser kvar till de akut sjuka, poängterade kirurg tre.

– Vi har redan strukit, skickat patienter och pusslat det som går, menade kirurg ett.

Efter lång tids diskussion för att komma fram till rätt prioriteringsbeslut får prioriteringen göras av högre chefer som den här gången kommer fram till att ingen faktiskt kan strykas. Istället får de som har benigna (godartade), men ändå handikappande åkommor och behöver inneliggande vård postoperativt ännu en gång vänta på sin tur att komma framåt i kön.

SAGT OM PRIORITERINGAR

”Det är just detta att ställa barnen mot varandra. Vilket svårt sjukt barn ska få vård idag? Vem ska bli opererad idag?
Alla har passerat gränsen och ska prioriteras. Nästa steg blir vem som ska prioriteras mest. De multisjuka barnen behöver sina operationer för att kunna leva ett drägligt liv. De hjärtsjuka barnen behöver sina operationer för att överleva. Det är orimliga val. Det är inte fråga om onödiga operationer som man kan välja bort.”


”Jag har kolleger som säger ”ge mig vilken svårt sjuk patient som helst, det ändå är mycket enklare än den här ständiga platsbristen”.

”De här föräldrarna har kanske tagit ledigt från jobbet en vecka eller två för den här sjukhusvården, de kanske har rest långt. Och så säger man ”nej tyvärr, det blev inget idag”. Första gången kanske är okej, andra gången är det lite mindre okej.”

”Prioriteringar är vår vardag, det gör vi väldigt ofta; talar om vad som är akut och vad som är mindre akut och vad som inte alls är akut. Men här handlar det ofta om att man ställer fler olika akuta saker mot varandra, som man kan tycka att ett stort sjukhus borde ha resurser att klara av samtidigt. Eller att man föreslår lösningar som av praktiska skäl skulle funka, men som egentligen inte följer medicinsk prioriterings­ordning.”

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2019-03

Tema: Dödshjälp / Tema: Cancerforskning / Vitalis: Microsoft framhåller att AI effektivt kan förkorta vårdköerna / Arbetsmiljöverket riktar skarp kritik mot Akademiska sjukhuset / Porträttet: Stridbar läkare med många strängar på sin lyra /

Prenumerera