• 27 februari 2017
• 22
• AV: Malin Gavelin

Kafkaartade situationer där hon gång på gång avkrävs statusfynd som inte finns. Sjukhusläkaren bad företagsläkaren och reumatologen Ylva Rangnitt ge tre omöjliga exempel från sin vardagliga kommunikation med Försäkringskassan.

Väntrummet är nästan fullt på företagshälsovården i centrala Stockholm denna tisdagseftermiddag i januari. Här väntar kvinnor i dräkt sida vid sida med varselklädda byggjobbare. En person har armen i gips – en annan har foten i ett tjockt paket. Men de flesta har ingen åkomma som syns utanpå. Några – men naturligtvis inte alla – är här för att diskutera sin sjukskrivning med någon av företagsläkarna på plats. En av dessa läkare är Ylva Rangnitt som i dag har hoppat över lunchen för att hinna med att diskutera en av Svenska Företagsläkarföreningens mest brännheta frågor just nu – de ständiga begärandena om kompletteringar från Försäkringskassan.

– Det är som att de har gått och blivit ordpoliser allihop och fått en tro på att all sjukdom syns i rummet, säger hon med en lätt suck när hon slår sig ner vid skrivbordet framför pappershögen med de nogrant sekretessmarkerade patientfallen och börjar berätta.

• Man med avancerat jobb som råd­givande kemist. Haft en mycket hög arbetsbelastning under flera månader och utvecklat en stressreaktion med hjärtklappning, tryck över bröstet och stora sömnsvårigheter. Hade varit hemma från arbetet drygt en vecka, därefter sjukskrevs han en vecka på heltid och en vecka på halvtid. Försäkringskassan kunde inte godkänna läkarintyget på grund av otillräckligt beskrivna statusfynd. Krav på komplettering inkom.

– Här försätter de mig i en omöjlig situation som läkare i ett fall där det dessutom handlar om en mycket kort sjukskrivningsperiod. De kunde inte godkänna min bedömning för att jag inte tydligt kunde observera synliga tecken på att mannen var så stressad som han beskrev.

Detta trots att Ylva Rangnitt noga hade beskrivit de kognitiva svårigheterna mannen upplevde på arbetsplatsen i form av bland annat minnessvårigheter och problem att läsa och behandla den viktiga informationen rätt, berättar hon.

–  Och hos mig var han ju inte stressad så här slog inte hjärtat ovanligt fort. Jag lyssnade på det han hade att berätta. Hur skulle jag kunna skriva ett statusfynd på hans upplevda tryck över bröstet eller svårighet att sova nattetid? Men handläggaren ringde upp mig och sa att jag skulle beskriva det jag hade sett i rummet för annars kunde hon inte godkänna detta.

Ylva Rangnitt tar en klunk av kaffet och bläddrar vidare i pappershögen.

• Ekonom på större företag. Drabbas av utmattning och djup depression. Går inte till jobbet utan ligger bara hemma. Initiativförmåga att kontakta läkare eller Försäkringskassan saknas. När Företagshälsovården slutligen kontaktas är han i så dåligt skick att det krävs kontakt med psykakut. Sjukskrivs retroaktivt och därefter förlängs heltidssjukskrivningen med två veckor i taget. Försäkringskassan ifrågasätter den retroaktiva sjukskrivningen och önskar en komplettering med mer utförlig beskrivning av anledningen till denna samt varför personen inte kunde vara på jobbet.

– Här känns det ju så självklart! Jag menar – jag fick hjälpa patienten med kontakten med psyk­akuten – personen var så djupt deprimerad och hade en sådan ångestproblematik att varken kontakt med Försäkringskassan eller sjukvården hade tagits på ett par månader. Det här handlar om en svårt sjuk människa som bara ligger hemma i sin säng. Vad vill de mer kunna utläsa ur mitt intyg?

Ylva Rangnitt beskriver hur hon la ner massor med tid för att försöka sätta ord på varför en person med så tydlig depression med svår ångestproblematik inte kan förväntas vara på jobbet. Tid som hon själv inte tycker att hon borde behöva lägga ner på så pass självklara ärenden.

– I samband med de här nya direktiven från regeringen om att sjuktalen ska ner upplever jag att man har har missat i utbildningen av handläggarna. De klarar inte själva av att se vad syftet med sjukskrivningen är utan vill att vi som läkare ska leverera statusfynd och beskriva i detalj så till den milda grad att det blir ett hinder i arbetet och ett arbetsmiljöproblem för oss.

Det handläggarna inte heller är tillräckligt medicinskt utbildade för är att förstå att patienter med utmattningssymptom är väldigt olika svårt sjuka, menar Ylva Rangnitt.

– Kommer det någon i akutfasen så visst, då kanske det går att se att någon är väldigt stressad och bara gråter. Är man djupt deprimerad så kan man se tecken på det som nedsatt ansiktsmimik, psykomotorisk hämning och så vidare. Men efter någon vecka när patienten har kunnat vara hemma och kanske kunnat sova behöver hon inte alls uppvisa den typen av symptom i rummet.

En viktig infallsvinkel är att man som läkare inte sjukskriver utifrån om patienten klarar av ett läkarbesök – utan utifrån om man klarar av att utföra sitt arbete, menar Ylva Rangnitt.

– De flesta klarar av att hålla skenet uppe en timme här hos mig. Och diagnosen­­ utmattningssyndrom ställs helt utifrån subjektiva symptom. Inget av det jag går på i min bedömning behöver vara fysiska tecken, säger hon och visar upp ett papper med de diagnostiska kriterierna för utmattningssyndrom.

Mycket riktigt handlar samtliga punkter om patientens egna upplevelser av koncentrationsstörningar, känslomässig­­ labilitet, sömnstörningar med mera.

Vi hoppar vidare till fall nummer tre.

• Patient med diagnoserna fibromyalgi, depression och sömnstörning. Sjuk­skriven sedan mer än ett år tillbaka från sitt jobb. Läkarintyget för fortsatt sjukskrivning godkänns inte eftersom läkaren inte, enligt hand­läggaren, har beskrivit tillräckligt noga vad patienten inte kan göra. ”Läkaren har skrivit för mycket och för otydligt”. Krav på komplettering. När patienten ringer upp handläggaren och frågar vad hon menar, hur mer preciserat ska läkaren mer kunna skriva, får hon svaret att ”det är inte du och jag som ska tala om för läkaren vad hon ska skriva”.

– Det här är ett typiskt exempel på när jag upplever att jag har beskrivit mycket noggrant och ingående, men där handläggaren inte alls upplever samma sak. Jag har skattat patientens smärta med VAS-skala och gjort allt för att hitta de statusfynd jag vet att de gärna vill ha. Jag får då veta att det är för mycket och för otydligt.

Att något måste göras åt de rusande sjuktalen håller Ylva Rangnitt med om, men att ändra policyn för hanteringen av läkarintygen utan att informera läkarkåren är inte rätt väg att gå.

– Många, inklusive jag själv, upplever sig extremt ifrågasatta. Vi som läkare vill ju se oss som en samarbetspartner till Försäkringskassan. Så som det är nu har det i stället blivit väldigt mycket konflikter mellan enskilda doktorer och Försäkringskassans handläggare.

En annan fara med det nuvarande systemet är att det fokuserar oerhört mycket på vad människor inte kan och vilka förmågor de inte har, menar Ylva Rangnitt.

– Vad händer långsiktigt i rehabiliteringsprocessen när så mycket av mottagningstiden behöver läggas ned på vad som inte fungerar. Vi ska i detalj formulera för Försäkringskassan vad vår patient är urusel på. Mottagningstiden är begränsad, vilket gör att den tiden behöver tas ifrån något annat. Enligt Företagsläkarföreningens undersökning så behövde läkarna använda drygt 30 procent av mottagningstiden till hantering av själva sjukskrivningen. Jag tror att det kanske kan påverka tillfrisknandet och till och med försämra läget för en patient i det långa loppet.

En annan aspekt är hur patientens relation till sin arbetsgivare kan påverkas, menar Ylva Rangnitt. För hur ser man tillslut på en anställd när man gång på gång får läsa detaljerade intyg med beskrivningar av den nedsatta kognitiva förmågan, problemen att hålla många bollar i luften och det nedsatta arbetsminnet?

– Vad händer med den personens långsiktiga förutsättningar på arbets­platsen?­­­­ Risken är att man cementerar sjukdom i stället för att korta sjukperioden, tror jag. Och tänk om man dessutom har en konflikt med chefen sedan innan? Då har vederbörande fått en hel del godbitar kastade till sig. Chefer är också människor.

Vilken väg tycker du att man ska gå i stället för att komma tillrätta med sjukskrivningstalen?

– Det ska till väldigt många saker, men framför allt måste man försöka förstå orsakerna till att sjuktalen för psykisk ohälsa ökar. Vad ligger bakom dem? Sedan behöver man jobba tillsammans med arbetsgivaren för att minska stressen i arbetslivet och göra olika vettiga anpassningar och förbättringar. Men frågan är komplex. Det är långt ifrån bara stressen i arbetslivet som ligger bakom!

– Jag tror också  att vi behöver fler och bättre behandlingsstudier när det gäller framför allt utmattningssyndrom så vi vet säkrare hur vi ska behandla det. Studier som är ordentligt preciserade precis som andra medicinska studier, så man inte drar ihop många olika diagnoser under till exempel begreppet arbetsrelaterad psykisk ohälsa. I stället måste man se att det är flera olika diagnoser under ett och samma samlingsnamn som kanske bör hanteras på olika sätt. Så visst finns det mycket som behöver göras för att minska sjuktalen och för att få ett långsiktigt hållbart sjukförsäkringssystem. Men så som det ser ut i dag är kommunikationen mellan läkare och Försäkringskassan ett jättejätteproblem.