• 19 februari 2016
• 0
• AV: Sara Gunnarsdotter

Danska överläkarföreningen  är övertygad om att det i längden är bättre med stora centrala enheter, i alla fall om patienten har möjlighet till en behandlingsansvarig läkare. 

När Danmark 2007 ersatte de 14 amten med fem regioner innebar det många sammanslagningar av sjukhus och nedläggningar av mindre sjukhus. En av avsikterna med reformen var ökad kvalitet genom den ökade rutin och erfarenhet som större patientvolymer ger.

För ett drygt år sedan kunde emellertid en dansk studie publicerad i amerikanska tidskriften Medical Care visa att dödligheten inom 30 dagar efter operation av höftfraktur är lägre på små avdelningar (≤ 151höftoperationer per år) än på stora avdelningar.

De stora avdelningarna (≥ 350 höftoperationer per år) lyckades också sämre med att erbjuda patienterna fysisk aktivitet inom 24 timmar efter operation, värdering av funktionsnivå och att påbörja rehabilitering innan patienten skrevs ut, trots att tiden patienterna låg inne var längre där. Däremot utreddes det oftare på de stora avdelningarna varför patienterna fallit och vad som kunde göras för att förhindra nya fall.

Anja Mitchell, ordförande i danska Överläkarföreningen, tycker att resultaten i viss mån är förvånande. En för­klaring kan vara att den enskilda läkaren faktiskt får göra fler operationer på en mindre avdelning än på en stor, eftersom det också finns fler läkare vid de större enheterna.

– På mindre sjukhus eller avdelningar så känner man också till patienterna lite bättre och är mer uppmärksam på försämringar. Man känner också sina kolleger, något som kan vara en fördel i kommunikationen, säger Anja Mitchell.

Hon påpekar att även om patienter kan få god behandling av till exempel höftfrakturer på ett litet sjukhus, finns det ofta inte möjlighet till intensiv­behandling om de skulle få hjärtproblem eller drabbas av en infektion.

– Man ser det också på privata sjukhus som kan specialisera på någon behandling och bli jättebra på den, men när det blir komplikationer så måste någon annan ta hand om dem.

Anja Mitchell anser inte att undersökningen i Medical Care ändrar det samlade intrycket att centraliseringen i danska hälso- och sjukvården har gett stora kvalitetsförbättringar.

– Det har gjorts stora framsteg inom en del behandlingar tack vare centralisering­, till exempel på hjärta- och cancerområden, som också visar sig i lägre mortalitet. Danska Överläkarföreningen förordar därför alltjämt större avdelningar med möjlighet till större volymer, i synnerhet vid mer komplicerade sjukdomstillstånd och behandlingar.

Men för att fånga upp det positiva som finns vid de mindre avdelningarna, i fråga om kontinuitet och trygghet, anser föreningen att man bör satsa på behandlingsansvariga läkare, motsvarande svenska PAL. Därför har man kommit överens med föreningen Yngre Læger, patientföreningar och Danske Regioner (motsvarar svenska SKL) om att under en tvåårsperiod fram till 2017 dra igång ett antal pilotprojekt på sjukhus och avdelningar runt om i Danmark.

– Den behandlingsansvariga läkaren ska vara den som står i spetsen för det team som ska sköta patientens behand­ling. Ju större enheter desto viktigare är det med den funktionen.

I projektöverenskommelsen anges att konceptet ska vara lokalt förankrat, d.v.s. läkarna och sjukhusen får hitta lösningar som passar till just deras patienter men också till läkarna och annan personal.

– Man kan inte säga att det alltid ska se ut på ett visst sätt. Det blir mer och mer komplext ju större avdelningarna blir och ju längre patienterna ska resa till ett sjukhus och kanske sedan även till ett annat sjukhus för att få mer behandling.

Anja Mitchell säger att avdelningsstrukturen och vilka möjligheter man har att anpassa läkarnas scheman, betyder mycket för hur bra det blir.

Ett sätt att organisera kontinuitet skulle kunna vara att de läkare som har jour på akutmottagningen ena dagen skulle kunna tjänstgöra på avdelningen dagarna efter, för att ha möjlighet att följa upp de patienter som hen lade in från akuten och därmed också bli behand­lingsansvarig läkare för de patienter som behöver det.

Den behandlingsansvariga läkaren, som ska vara specialist, ska planera behandlingen tillsammans med patient, anhöriga och övriga i personalteamet.

– Underläkare ska också veta vem som är behandlingsansvarig läkare så att de kan jobba ihop, så att båda patienten och teamet kan fråga om behandlingen.

Under 2018 hoppas man att utifrån utfallet av pilotprojekten kunna införa en enhetlig definition av behandlings­ansvar som ska gälla i hela Danmark, för att sedan införa behandlingsansvarig läkare nationellt.