• 12 december 2012
• 2
• AV: Thomas Zilling

Vid årets världskongress om esofagussjukdomar arrangerad av ISDE (The International Society for Disease of the Esophagus) var det ett speciellt symposium som lockade mitt intresse.

Med rubriken ”Centralization and Quality in Esophageal Cancer Surgery” gavs rapport från Tyskland, Spanien, Frankrike, Finland, Italien, Holland och slutligen England kring ländernas erfarenheter.

Symposiet inleddes av Derek Alderson från Bristol som gjorde en historisk tillbakablick i litteraturen. Enligt Alderson fanns det bara två europeiska arbeten som studerat korrelationen mellan volym och resultat. Ett av arbetena kom från Sverige där Jörgen Wenner och medarbetare hade för svenskt vidkommande visat att patienter som opererats för tumör i matstrupe eller övergången mellan matstrupe och magsäck på ett högvolymscenter hade en mortalitet på 3,5 procent att jämföras med 10,4 procent för de som opererats på ett lågvolymcenter. Siffrorna kände jag väl till och de väckte näst intill ingen uppmärksamhet när de publicerades 2005.

När mötesordföranden Zaninotto och Fuchs efterhörde resultaten från EU-land efter EU-land så förvånades jag över vilka låga volymer som förelåg från sjukhus till sjukhus och vilken total avsaknad av samordning som uppenbarligen råder i Europa.

När Pera från norra Spanien redovisade en 90-dagars mortalitet på 25 procent från sin region så började vi nog skruva lite på oss till mans. Det här kändes inte bra. Det som förefaller så logiskt, att volym påverkar resultat är tidigare visat i ett otal studier från USA i stora material.

Känslig fråga

I Sverige är frågan känslig. Vad händer när en högvolym – kirurg enligt svenska mått flyttar från en högvolymsenhet till ett mindre sjukhus?

Att förespråka centralisering innebär en konflikt med den egna professionella autonomin. Jag och flera med mig har gjort den resan och jag vill inte påstå att jag sitter inne med lösningen på problemet.

Så var det t.ex. med Karsten Offenbartl, som är en av initiativtagarna till kirurgernas bakjoursskola. På den tiden han var verksam som kirurg i Lund så var han en ivrig förespråkare för centralisering av all pankreaskirurgi. Något år efter att han lämnat Lund och flyttat till Eksjö frågade jag om han nu var solidarisk mot sin gamla klinik och skickade patienterna dit.

– Nej, svarade Karsten, den kompetensen har vi nu själva, så det finns ingen anledning för oss att skicka iväg patienterna.

Fenomenet är lite av akademiernas dilemma. När kollegor av olika skäl flyttar ut från akademin så tar de med sig
kunskap och kompetens och ställer sig självklart frågan varför de ska skicka iväg sina patienter.

Ekonomi går före patientens säkerhet

Det finns många svar på frågan varför man vill behandla patienten på den egna kliniken, en är ekonomisk. Att sända patienter till akademin kostar pengar, så det finns ett tryck att behandla patienten i det egna landstinget eller den egna regionen.

För mig är detta det tyngsta argumenten för en nationellt finansierad sjukvård, åtminstone av lågfrekvent högspecialiserad vård.

Då statsmakterna i hög omfattning passat på frågan att ta ett ekonomiskt ansvar för svensk sjukvård så har vi på senare år kunnat se en trend mot sjukhusfusioner för att driva igenom volymökningar i produktionen. Så har Malmö och Lund fusionerats och Lund fått ta emot pankreascancer från Malmö och Malmö kolorektal cancer från Lund. Mellan Kalmar och Karlskrona finns liknande samarbeten utan fusion och i Stockholm har vi sammanslagningen av Huddinge och Karolinska. Skälet till fusionerna är givetvis, att med industrin som förebild, vinna ekonomiska fördelar.

Danmark ett föredöme

I Danmark har man gått mot strömmen och valt en annan väg. Genom att sjukvården är statligt finansierad har Sundhetsstyrelsen tagit ett järn grepp kring vården. Tillsammans med professionen har man bestämt vilka diagnosgrupper som får behandlas och opereras på respektive sjukhus.

Esofaguskirurgin t.ex. är centraliserad till fyra sjukhus. Och processen fortsätter genom att rapportering till kvalitetsregister är obligatoriskt och kontrolleras fortlöpande.

Om två år är det dags för en ny utvärdering och då kan det bli aktuellt med ytterligare nerdragning av verksamhet på något sjukhus om resultaten eller volymen inte håller måtten.

Revirstriden avslutad

Sundhetsstyrelsen har styrt upp samtliga specialiteter diagnos för diagnos. Så har den danska myndigheten bestämt att alla operationer på halsen skall utföras av specialist i öron-, näsa- och halssjukdomar och därigenom är den revirstriden mot endokrinkirurger avslutad.

Ute i Europa haltar det och den ekonomiska krisen gör inte saker bättre hos våra EU-allierade. ISDE-kongressen visade att flertalet länder i Europa ligger långt efter i processen att centralisera sin högspecialiserade
vård.

Om vi ska följa Danmarks exempel och samarbeta kan vi bli en ledande aktör i Europa när det gäller behandlingsresultat och bli ledande inom den kliniska patientnära forskningen inom EU, på en rad områden.
Låt oss suga på den karamellen på väg in i det nya året!

God Jul och Gott Nytt År
Thomas Zilling, ordförande i Sjukhusläkarna.

PS. Anatomi, behövs det?

På väg hem från ett möte på Kungliga Vetenskapsakademin, med ledande ämnesföreträdare för några av våra prekliniska ämnen, så ringde jag upp en kirurgkollega på ett av våra universitetssjukhus.

Vi hade diskuterat grundutbildning och speciellt anatomi, fysiologi och farmakologins plats och behovet av ämnesföreträdare i det nya förslag som Stefan Lindgren jobbar med på regeringens uppdrag.

– Anatomi! sa min vän. Sist när jag stod och opererade frågade jag närvarande medicinstudent kring organ i övre delen av buken och han kunde ingenting. Till slut så bad jag honom räkna upp de stora organen från diafragma och neråt och då svarade han njurarna. Då skickade jag ut honom för att sätta sig att läsa på anatomin!

Personligen blev jag inte så värst glad över denna pedagogiska insats. Sannolikt var vår blivande kollega blockerad av stundens allvar. Men händelsen visar på ett tydligt dilemma.

När klassiska prekliniska examensämnen försvinner under förevändning att de integreras med andra ämnen så finns en betydande risk att de försvinner helt. Någon måste ta ansvar för att baskunskaper inhämtas för risken är annars att om man som individ aldrig fått lära sig och därmed saknar kunskaper att man bedömer de kunskaper man har som tillräckliga.