”Dags att skrota DRG som ersättningsmodell”
Nyheter
”Det finns bättre system – DRG undergräver den professionella medicinska bedömningen.”
Det menar Anders Nilsson, verksamhetschef för Kirurgiska kliniken vid Västmanlands sjukhus Västerås.
I stället vill han se en satsning på systemet med KPP. Det vill säga att kostnaden beräknas för varje individuell vårdkontakt, vilket också skulle underlätta
jämförelser mellan kliniker och landsting.
Vid Västmanlands sjukhus i Västerås är kostnaden för en viss typ av operation högre än på andra ställen i landet. Men i Öppna jämförelser är överlevnaden bättre och komplikationerna färre. Detta tar dock DRG-systemet inte hänsyn till. Det är bara ett exempel på hur fel det kan bli när man använder DRG som ett styrinstrument, menar Anders Nilsson.
Ser bara till åtgärd – inte till resultat
– I DRG- systemet tittar man endast på åtgärd och inte på resultat. I Västerås har vi lite längre operationstid med något högre kostnader, men å andra sidan redovisar vi en bättre överlevnad och färre komplikationer. Men det får ingen betydelse i DRG-systemet.
Rimligtvis borde det väl ändå vara bättre och mindre kostsamt att göra rätt från början, tycker jag.
Anders Nilsson är docent och specialist i anestesi- och intensivvård. Efter några år i den offentliga vården tog han klivet över till det privata näringslivet. I nära 22 år arbetade han inom läkemedelsindustri- och medicinteknikbranschen, de senaste åren som VD för det japanska Otsuka Pharma Scandinavia.
Kände inte igen språket
När han för drygt ett år sedan återvände till sjukvården och tjänsten som verksamhetschef för Kirurgiska kliniken, slogs han av hur språket och värderingarna hade förändrats.
– Terminologin var annorlunda och hade fått ett starkt genomslag i vården. Plötsligt pratade man om sjukvård i fabrikstermer, fokus var på produktion och antalet producerade enheter i form av operationer, åtgärder och vårddagar. Något hade hänt och jag kände inte igen mig, säger Anders Nilsson.
Vi har fastnat i ett tänkande, menar han, där behov och prioriteringar trängs undan av ett ensidigt fokus på ekonomi.
DRG i 11 av 21 landsting
I dag har cirka 11 av 21 landsting infört DRG.
Även i Västmanland togs ett beslut 2012 att införa DRG i landstinget, men efter att den lokala läkarföreningen kritiserat systemet och påtalat bristerna, har politikerna plötsligt börjat tveka.
Anders Nilsson har medverkat i ett pilotprojekt och tittat närmare på grunderna för DRG-registrering (diagnosrelaterade grupper).
– Beslut om skarpt införande vilar tills vidare. Våra politiker har tagit till sig av kritiken och ska istället under 2014 och 2015 använda sig av en skuggbudget för att se hur utfallet skulle blivit om vi använt DRG-systemet i vårt landsting. Vad man vill se är om DRG-systemet hade lett till en annan fördelning av budgetmedel jämfört med den normala budgeten.
I Sverige har DRG-systemet anpassats och utvecklats av de nordiska länderna gemensamt och kallas NordDRG.
År 2013 fanns det cirka 12 000 diagnokoder och 8 000 åtgärdskoder. De sammanfattas i 780 DRG-grupper i slutenvård, samt 440 DRG-grupper i öppenvård.
Fler och fler inför KPP
I det pilotprojekt där Kirurgkliniken medverkar, har man tittat närmare på systemet med patientrelaterad kostnadsredovisning, kallat KPP (kostnad per patient).
– Medan DRG speglar den genomsnittlige patienten, tar KPP-systemet fram de verkliga kostnaderna per vårdkontakt, det vill säga vilken förbrukning av vårdresurser som den enskilde patienten har haft. KPP-databasen utgör själva underlaget till viktberäkningar för NordDRG, säger Anders Nilsson.
Flera landsting har idag infört eller är på väg att införa KPP-redovisning. På SKL finns en nationell databas som varje år sammanställer sjukhusens KPP-data. Ett stort arbete pågår nu för att utveckla enhetliga beräkningsprinciper och uppnå en nationell samstämmighet.
”Komplicerade fall riskerar att bli förlustaffärer”
– Vi kan absolut fortsätta med DRG, men då som ett hjälpmedel och analysverktyg och inte som en ersättningsmodell. Ett av problemen med DRG är att man får en mekanisk fördelning av pengarna utifrån vad som redan har blivit gjort. Men vissa patienter kräver mycket mer resurser än genomsnittet. Och det innebär att komplicerade och svåra fall riskerar att bli en förlustaffär för vårdgivaren, säger Anders Nilsson.
Med DRG-systemet undergräver man den professionella medicinska bedömningen, menar han, och professionen hamnar i konflikt med hälso- och sjukvårdslagens portalparagrafer om att patienter ska prioriteras utifrån tre grundläggande etiska principer: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. De två första principerna ska vara överordnade den tredje.
Prioritering av ”lönsamma” patienter
Men med DRG finns det en risk, menar Anders Nilsson, att vården prioriterar patienter utifrån vilka som är mest lönsamma. Den yttre ramen, budgeten, är densamma oavsett vad som görs.
– I DRG-systemet är en poäng alltid en poäng, oavsett om den kommer från en oprioriterad diagnos eller en prioriterad diagnos.
Anders Nilsson tycker inte heller att DRG är en bra modell för att olika landsting ska kunna jämföra sig med varandra. Det finns i dag såväl struktur som bokföringsskillnader som gör det svårt att jämföra olika landsting. Landstingen är olika organiserade, det skiljer sig också åt i hur man exempelvis beräknar operationskostnader och hur sjukhusets overheadkostnader fördelas.
Data måste vara jämförbar
– Det ser lite olika ut när det gäller att följa regler för hur data ska sammanställas. Det har vi sett när vi gjort jämförande studier mot andra landsting. För att kunna jämföra oss på relevant sätt måste data som matas in vara tillförlitlig och jämförbar. Annars vet vi inte om avvikelser kan bero på struktur- eller bokföringsskillnader.
Anders Nilsson refererar till forskaren Peter Lindgren som är knuten till Medical Management Centre på Karolinska Institutet. I rapporten ”Ersättning i sjukvården. Modeller, effekter, rekommendationer”, utgiven på SNS-förlag ger han ett antal konkreta förslag på hur den ekonomiska styrningen av hälso- och sjukvården kan förbättras.
Ekonomiska incitament är inte allt, menar han. Det är viktigt att ersättningssystemen inte utformas så att det uppstår konflikter mellan de ekonomiska incitamenten och vårdpersonalens yrkesstolthet och pliktkänsla. En fördel med att använda styrmedel som exempelvis fokuserar på patientens hälsoutfall, menar Peter Lindgren, är att det står i samklang med personalens professionella pliktkänsla.
”Kvalitet och vårdbehov före ekonomi”
– Vi måste titta mycket mer på vad vi producerar i form av kvalitet och vårdbehov och sätta det framför ekonomiska mått.
Anders Nilsson menar att det har uppstått en klyfta mellan de som administrerar och de som arbetar i vården.
– Det finns idag en slags alienation när politiker och tjänstemän vill diskutera betalning per åtgärd och jaga kömiljarder, medan vi som arbetar på golvet hellre vill diskutera resurser, prioriteringar och vårdbehov.
Vi är alla överens om att resurserna inte räcker till allt och att det kräver satsningar på forskning, utveckling och en effektivisering av vården. Men då krävs också ersättningsmodeller som främjar en sådan utveckling.
Mer dialog
Anders Nilsson skulle gärna vilja se fler dialoger och utvecklande möten mellan politiker, tjänstemän och professionen.
– Professionen behöver lära sig mer om att utveckla vården med hänsyn till ekonomiska resurser, och ekonomerna behöver ta mer hänsyn till hälso- och sjukvårdslagens etiska principer och sätta dem före kronor och ören.
Anders Nilsson skulle vilja att man överger DRG som ersättningsmodell och istället satsar krutet på en harmonisering och utveckling av KPP-databasen.
– Vi har insett att vi behöver jobba mer med datakvalitet och även utveckla samarbete med ett landsting som har en jämförbar struktur. Då blir det möjligt att se vad som skiljer oss åt i kostnader för olika diagnosgrupper, administration och overheadkostnader.
Fakta DRG
Kortfattat är DRG ett system för att dela in patienter i likartade grupper; de med likartad diagnos och resursförbrukning grupperas i en och samma grupp.
Det är tänkt att vara ett överskådligt sätt att beskriva patientsammansättningen (case mix) på olika sjukhus eller i olika landsting. Tanken är också att man ska kunna jämföra kvaliteten på vården och göra jämförelser över tiden.
DRG utvecklades vid Yale University i USA på 60-talet och användes till en början som ett redskap för att få en överskådlig verksamhetsbeskrivning och kvalitetskontroll av sjukvården.
Men i takt med ökande sjukvårdskostnader utvecklades DRG till ett instrument för kostnadskontroll och resursstyrning.
