Dagen det visade sig att luften gått ur ballongen
Nyheter
På ett seminarium om sjukvårdens ersättningssystem bryts koncentrationen plötsligt av att skuggan av en ensam ballong dalar ned över skärmpresentationen.
Ett skratt brister ut när publiken inser att det är en ensam blå heliumballong, kvarglömd efter någon tidigare festlighet, som sakta svävar nedåt för att luften börjat gå ur. Precis som luften gått ur ambitionen att hitta det perfekta ersättningssystemet som löser samordningsproblemen mellan vård och omsorg för de mest sjuka äldre.
Och om den symboliska bilden inte varit tillräckligt tydlig, punkteras ballongen slutgiltigt av Anders Ekholm, vice vd vid Institutet för framtidsstudier, som medvetet provocerande ifrågasätter hela grundtanken:
– Det är extremt dyrt och krångligt att renovera ett 1700-talshus, för du vet aldrig vad du hittar när du öppnar en vägg. Inget företag är villigt att lämna fast pris på ett sådant arbete. På samma sätt är vård, omsorg och samverkan för de mest sjuka äldre mycket komplexa uppgifter. Att arbeta med multisjuka är ett hantverk, låt det få vara ”på löpande räkning”. Är det otroligt svårt att hitta ett ersättningssystem, då kanske du inte ska hålla på med det. Det är jättejobbigt att arbeta med omöjliga saker.
Seminariet med den ensamma ballongen var avslutningen på ett treårigt regeringsuppdrag inom ramen för satsningen på de mest sjuka äldre, med målet att hitta ett ekonomiskt styrsystem för att stimulera samverkan. Uppdraget gick till stiftelsen Leading Healthcare.
Alla måste förhålla sig till Zaremba
Under de senaste året har det knappast varit möjligt att diskutera ekonomiska styrsystem i vården utan att nämna Maciej Zaremba. Två veckor innan seminariet med den ensamma ballongen fördes en liknande diskussion på ett annat seminarium och med delvis samma talare. Men det fanns uppenbara skillnader.
Vid det första seminariet bestod publiken i huvudsak av läkare. Maciej Zaremba var inbjuden att summera vad som hänt under det år som gått sedan den första artikeln i serien ”Patientens pris” publicerades (se artikeln Vad har hänt sedan Patientens pris?). Vid det andra seminariet var läkarna få, Zaremba saknades och administratörerna var desto fler. Fokus låg där helt på styrmedel för att främja samverkan mellan landsting och kommuner.
Gemensamt för båda mötena var att många talare kände ett behov av att förhålla sig till Zarembas kritik av New Public Management, NPM, som verkar ha skapat en för många plågsamt påträngande bild av verkligheten.
”Har satt en tjock punkt efter NPM.”
Hans Winberg, generalsekreterare på Leading Healthcare, anknöt till den kritik mot NPM som funnits i många år inom akademin: ”Begrepp kommer gärna upp när något är på väg att ta slut, och det är nog därför vi pratar så mycket om NPM just nu. Och jag tror att det du Maciej gjort är att sätta en väldigt tjock punkt efter New Public management”. Men han kände sig också kallad att vid det andra seminariet hålla ett försvarstal för ekonomer, där han betonade att skolade ekonomer alls inte är intresserade av pengar som ett mål i sig, utan som ett medel för att uppnå högre mål och han talade om moralfilosofiska och etiska aspekter av ekonomi.
Carl Gustaf Elinder, tidigare verksamhetschef på Karolinska och numera avdelningschef på Stockholms läns landsting, vände sig emot att sjukvården skulle ha avstått från att ge någon patient behandling av en patient för att denne inte ansetts lönsam. ”Så långt har det faktiskt inte gått”, sa han. ”Jag tycker att de otäcka exemplen var olyckliga i din bok, det kan nästan skrämma bort folk. Så illa är det faktiskt inte”. Varpå Susanne Flyborg, chefläkare i Växjö, begärde ordet och berättade att det refererade fallet inte var påhittat utan högst verkligt.
”Oerhört populistisk”
Äldresamordnare Eva Nilsson Bågenholm karaktäriserade i sitt avslutningsanförande debatten efter Zarembas artiklar som ”oerhört populistisk eftersom ingen kommer ju någonsin med något förslag om vad man ska göra”. Strax dessförinnan hade hon konstaterat att tre års satsning från regeringen på att hitta en bra ekonomisk modell för samordning för de mest sjuka äldre lett till – just en insikt om att en sådan modell inte finns.
Anders Ekholm agerade enligt egen utsago ”djävulens advokat” när han ställde sig upp och frågade om det inte är dags att återvända till en anslagsfinansierad sjukvård, och fick faktiskt inte ett rakt nej som svar.
Insikt om komplexiteten
Leading Healthcares treåriga uppdrag har lett fram till kunskap sammanfattad i flera rapporter, men kanske framförallt till en insikt om hur komplext det är att skapa ersättningsmodeller för äldre och multisjuka. Som när Anders Anell, professor i hälsoekonomi, redovisade resultatet av en jämförelse mellan vårdcentraler i Skåne. Jämförelsen syftade till att fånga in relationer mellan vårdcentralernas arbetssätt och vårddagar för listade patienter i kategorin ”multisjuka äldre”:
– Vi lyckades inte visa det som var tänkt, samband mellan goda arbetssätt och färre slutenvårdsdagar. Det som starkast slog igenom var socioekonomiska riskfaktorer och slumpen. Det visar att om vi kopplar pengar till utfall så kan det bli på orättvisa grunder.
– Jag tror att vi måste arbeta på andra sätt och lämna övergripande faktorer. Arbetar vi exempelvis med hjärtsviktspatienter, som man nu gör i ett projekt i region Skåne, så får man en bättre bild av samband mellan insatser och utfall.
Lyckat försök blev misslyckat i större skala
Anita Charlesworth från forskningsinstitutet Nuffield Trust i Storbritannien gav en bild från ett brittiskt sjukvårdssystem som började införa DRG-poäng för tio år sedan och som nu söker nya modeller inom och utanför DRG-systemet för samverkan mellan landsting och kommuner för äldre patienter med både vård- och omsorgsbehov.
Ett framgångsrikt exempel där man provat en annan modell än DRG-poäng är the Better Care Fund, där sjukvården och omsorgen fick en gemensam budget. Modellen förändrades en aning och infördes i större skala i Cambridge och Peterborough och misslyckades då kapitalt. Nu pågår arbete med att utforma nya upphandlingssystem enligt den så kallade COBIC-modellen, där man i ett och samma kontrakt upphandlar integrerad vård och omsorg från flera aktörer, offentliga och privata.
– Vi experimenterar med ganska djärva metoder och möttes i början av ganska stor entusiasm som allt mer övergår i nervositet ju närmare vi kommer kontraktsskrivandet, sa Anita Charlesworth.
Inga patentmedel
Eva Hagbjer redovisade en rapport med fler internationella exempel, bland annat integrerad vård och omsorg i Kaiser Permanente och system med vårdkoordinatorer i Kanada, England och Singapore. Inte heller där fanns något patentmedel att hämta. Slutsatserna liknande i mycket det som tidigare är känt om effekter av ekonomiska styrmedel, som att anslagsfinansiering knuten till patienten tenderar att skapa incitament för att sänka kostnader, vilket å ena sidan är bra för att det främjar förebyggande åtgärder men å andra sidan riskerar att leda till att kostsamma brukare väljs bort.
Sammanfattningsvis har Leading Healthcare tagit fram en tydlig sammanfattning av olika ekonomiska ersättningsformer och analyserat vilken typ av effekter de stimulerar. ”Inte ett recept för ekonomiska styrmedel för samverkan, utan mer en vägledning om hur man kan tänka om man vill ta in målvärdet samverkan i en ersättningsmodell”, sa Leading Healthcares Anna Krohwinkel och varnade samtidigt för att göra för specifika modeller och snäva indikatorer.
Många talade om kombinationer av flera ersättningssystem. Några exempel som diskuterades var vårdepisodersättning för ”enklare” förlopp med tydligt avslut, exempelvis en höftledsoperation. Utveckling av ersättningssystem för kroniskt sjuka är nästa steg och där kan det vara viktigt att stimulera till kontinuitet och prevention.
Själva definitionen sviktar
”Multisjuka äldre” är något mycket komplext och det är svårt att hitta gemensamma mönster inom gruppen. Ofta sviktar även själva definitionerna av denna heterogena grupp, ett exempel är att man i en intervjustudie hade svårt att få tag på de multisjuka eftersom en del av dem var i Spanien och spelade golf.
”Situationsanpassade modeller” föreslog Hans Winberg, medan Eva Sahlén, socialchef i Västerås underströk att anslagsfinansiering visst har en roll, exempelvis per plats i ett särskilt boende, men behöver kompletteras med bonus för brukarupplevd kvalitet.
Jens Wilkens, utredare på Socialstyrelsen, undrade inte själva utgångspunkten var fel:
– Är samverkan ett mål i sig? Vi brukar annars se det som ett medel, det finns högre mål än samverkan.
”Samverkan är dumt i många fall”
Och Anders Ekholm stack återigen ut hakan:
– Samverkan är dumt i många fall. Det är dyrt och det är inte värdeskapande. Ska folk från sjukvården och socialtjänsten samverka då är det inte värdeskapande på två håll. Jag ryser ibland när jag hör om multidisciplinära team och tänker att det där blir väldigt dyrt. Ett annat skäl till att jag är emot samverkan är att historien lärt oss att arbetsdelning gjort oss rika. Punktproduktiviteten är extremt viktig och ger extremt bra medicinska resultat.
– Det är precision i samverkan vi är ute efter och inte blajsamverkan där man sitter och har trevligt och dricker kaffe. Vi vill ha specialiserade ”stuprör” och samtidigt ett bättre samarbete. Jag tror på strukturerade experiment i zoner som är fria från regler, där de som är verksamma får göra hur de vill, men där man följer upp patientsäkerhet och patientupplevd kvalitet.
