Civilflygets rapporteringssystem i USA
Aviation Safety Reporting System (ASRS) får inte användas för disciplinära syften, vilket är reglerat i lagstiftningen, undantaget är kriminella handlingar.
Händelser som rapporteras avser såväl risksituationer som situationer som kunnat medföra riskfyllda situationer.
ASRS är fokuserat på den mänskliga faktorns betydelse. Syftet är att genom analys av rapporterade händelser få underlag för förebyggande åtgärder och systemförbättringar, samt att öka förståelsen för säkerhetsrelaterade problem inom flyget.
Rapporteringssystemet är frivilligt, konfidentiellt och fritt från sanktioner.
Den statliga tillsynsmyndigheten FAA (Federal Aviation Administration) avstår från böter eller andra straff i utbyte mot en öppen redogörelse för vad som orsakat incidenten.
Det fristående rapporteringssystemet kom till efter två händelser i början på 1970-talet.
Den 1 december 1974 kolliderade ett flygplan (TWA 514) mot en bergstopp vid inflygning till Dulles internationella flygplats i Virginia och samtliga ombord omkom. Piloten hade missförstått informationen från trafikledarna och höll för låg höjd.
Sex veckor före denna händelse undgick ett plan från United Airlines med knapp marginal samma öde genom pilotens uppmärksamhet.
Piloten hade informerat flygbolaget och den amerikanska luftfartsmyndigheten (FAA) om incidenten.
Information om episoden blev dock inte tillräckligt känd hos samtliga bolag.
En av de utredningar som gjordes efter händelserna efterlyste bl.a. ett bättre rapporteringssystem och i maj 1975 etablerade FAA ett ”icke-bestraffande” och anonymt rapporteringssystem.
För få händelser rapporterades dock, beroende på misstroende mot myndighetens utlovade ”icke-bestraffning”.
Efter omfattande debatt om systemets utformning, där bl.a. piloternas fackförening, förutom immunitet och anonymitet, också ställde krav på att myndigheterna inte skulle tillåtas ha insyn i systemet, beslutades att The National Aeronautics and Space Administration (NASA) skulle få i uppdrag att utforma ett konfidentiellt rapporteringssystem.
Dessutom reglerades immuniteten genom lagstiftning.
Källa: ”Flygets riskhantering – en förebild för arbetet med patienternas säkerhet i hälso- och sjukvården”.
(Synnöve Ödegård).
