Hot om avsked, utskällningar och ifrågasättande av lojalitet. För personal som slår larm om brister i verksamheten på landets sjukhus väntar inte sällan repressalier i olika form. Det visar Sjukhusläkarens enkät till Sveriges chefläkare.

• 11 december 2023
• 0
• AV: Malin Gavelin och Anna Sofia Dahl

30 procent av chefläkarna på landets sjukhus svarar “ja” eller “kanske” på frågan om de känner till att det förekommer att personal som slår larm om brister i deras verksamhet utsätts för repressalier i någon form. Exemplen på repressalier som förekommer är många; mobbing, uppsägning, ignorering och starkt ogillande uppifrån i hierarkin är bara ett axplock av de konsekvenser chefläkarna lyfter att de anställda eller de själva kan råka ut för efter att ha slagit larm.

– Det är förstås beklagligt och ledsamt, men inte på något sätt unikt för svensk sjukvård, säger chefläkaren Pelle Gustafson, som var med och startade nätverket Sveriges chefläkare år 2013 och fungerar som spindeln i nätet för detta.

Han berättar att resultatet av Sjukhusläkarens enkät stämmer väl överens med både hans egen bild av hur det ser ut runt om i landet och även hur resultatet av liknande undersökningar i andra länder och inom andra branscher har sett ut.

– Därför blir jag inte förvånad över det här resultatet – tvärtom tror jag att siffran 30 procent kanske är lite lägre än den verkliga siffran. Min uppskattning är snarare att närmare 40 procent av de som slår larm om brister riskerar att utsättas för någon form av repressalier i sjukhusvärlden. Vilket självklart är väldigt tråkigt.

Den stora faran med den överhängande risken för repressalier när man slår larm är att missförhållanden som finns på sjukhusen riskerar att inte komma upp till ytan. Därmed går det inte heller att ta itu med dem på ett tidigt stadium innan katastrofen är ett faktum, menar Pelle Gustafson.

– Mig veterligen finns det egentligen inget exempel på fall där det har gått riktigt galet där skandalen i fråga kommer som en total överraskning för personerna som jobbar i organisationen. Det finns i stort sett alltid folk som har vetat och sett, men av något skäl inte har vågat slå larm och berätta om detta. Macchiariniaffären är ett aktuellt exempel, men detta gäller även för till exempel flertalet av de vårdskandaler som har skett i England.

”Tysta organisationer” brukar man benämna dessa organisationer som, berättar Pelle Gustafson – något han anser vara synonymt med en potentiellt osäker organisation.

– Det finns tydliga faror med tysta organisationer och en av chefläkarnas viktigaste uppgifter är att motverka detta. Vi är visserligen mer medvetna om det här än vi var för 20 år sedan, men vi är definitivt inte där vi ska vara.

Vilka är då orsakerna bakom att organisationer tystnar? Är det alltid ledningens fel?

– Det kan absolut handla om den rådande organisationskulturen och en ledning som signalerar till sina medarbetare att de bör hålla tyst om vad de vet om de inte vill riskera påföljder. Då blir den självklara konsekvensen att organisationen tystnar. Men jag tror också att det här är ett djupt mänskligt beteende – att man inte alltid vill eller vågar berätta. Ibland har man kanske något att förlora på saken själv och väljer därför att vara tyst. Kanske tror man att det kommer att bli värre än det är eller har sett tydliga exempel på hur andra som har larmat har farit illa.

Pelle Gustafson nämner åter igen Macchiariniaffären som exempel.

– Där såg många vad det kan kosta att ställa sig upp och säga att det här är inte bra. Den typen av skandal göder tyvärr tystnadskulturen – och inte bara i den organisationen där det faktiskt inträffade.

Vad kan en ledning göra för att motverka det här?

– Vilken organisationskultur som råder på ett sjukhus följer i de allra flesta fall tydligt linjeorganisationen och ansvaret för den följer därmed också helt och hållet linjen. I den ingår både politiker och tjänstemän och det finns delvis också professionsinslag och viss påverkan från IVO och patientsäkerhetsorganisationen. Som chefläkare är en av dina absolut viktigaste roller att motverka tysta organisationer, så mycket det bara går. I stället ska man tillsammans med ledningen verka för det som på engelska kallas ”just culture”, en schysst kultur där man som anställd vet att jag inte kommer att råka ut för repressalier om jag påpekar att något inte är bra. Men med det följer givetvis också att jag behöver ta ansvar för om jag själv gör något som är mindre bra. Därmed inte sagt att jag ska bli utpekad som enskild yrkesutövare – ofta handlar det om systemfel och att jag inte har haft de rätta förutsättningarna för att göra mitt jobb på ett bra sätt.

Hur har utvecklingen sett ut på det här området under den tid du har jobbat som chefläkare? 

– Min uppfattning är att det har blivit bättre de senaste 20 åren, men inte våldsamt mycket bättre och vi är absolut inte där vi bör vara. Men utvecklingen har gått åt rätt håll och skälet är att vi från att överhuvudtaget inte har berört frågan, nu börjar få fram nationella och internationella studier som har visat på hur viktigt det är att jobba kontinuerligt med de här frågorna. Generellt kan man säga att vi här i Norden ligger lite bättre till när det gäller organisationskultur än de gör i de anglosaxiska länderna. Värst ser det ut i de gamla öststaterna där det finns en lång tradition av att hålla tyst för att inte riskera att själv råka illa ut.

Finns det någon skillnad mellan stora och små sjukhus i det här avseendet?

– Det finns skillnader, men därmed inte sagt att en stor organisation är bättre än en mindre eller vice versa. Mindre enheter har flera positiva faktorer som kortare beslutsvägar, att alla känner varandra och att allt är mer överblickbart. Men detta kan också vara negativt ibland. Kanske känner man varandra lite för bra – man jagar ihop på helgen och har barn i samma fotbollslag. Då kan det uppstå personliga hänsynstaganden som driver tystnad.  Tittar du på en större organisation så är det mindre sannolikt att den formen av orsaker till tystnad finns. Där är det lite mer opersonligt och du har en större genomströmning av personer i form av till exempel studenter och personer som jobbar en kortare tid. Det fungerar som skyddande faktorer mot att en organisation tystnar. Men sedan är de betydligt svårare att överblicka och i en stor organisation kan det pågå en massa saker som bara ett fåtal känner till.

10 % av chefläkarna svarade ja eller kanske på frågan om de själva har utsatts för repressalier – vad är farorna med det?

– De är nästan också en lite låg siffra, tror jag. Men det är helt och hållet en följd av den position som chefläkaren eller chefsjuksköterskan har. I den rollen måste man vara beredd på att rikta kritik och fatta obekväma beslut, både uppåt och nedåt, och ta itu med dynghögar vilket givetvis kan få negativa konsekvenser. Det finns flera exempel på chefläkare som inte har fått förlängt förtroende på olika håll i landet som en direkt följd av att de har slagit larm. Den vanligaste konsekvensen av det är att man kanske håller tyst eller inte för fram allt som borde föras fram innan man är helt bombsäker. Ibland får chefläkare kritik nedifrån om att vi är ledningens knähundar, men självklart kommer kritik även uppifrån. Det viktigaste då är att inte vara ensam utan ha en grupp av chefläkarkollegor att bolla med och vända och vrida på saken tillsammans med – och så har de flesta organisationer det utformat idag. Man kan också ringa till en chefläkarkollega i någon helt annan del av landet för att dryfta den här typen av nyanser och bedömningar och fråga efter stöd och erfarenheter.

Borde chefläkarna ha en mer fristående roll?

– Svaret på den frågan är inte helt enkelt. Det finns fördelar och nackdelar med att vara mer fristående eller befinna sig närmare den organisation som man är satt att granska och påverka. För 10 -15 år sedan var chefläkaren mer fristående, men också en ouppnåelig person som man inte hade att göra med om det inte hade gått alldeles galet. Om man däremot vill att chefläkaren ska vara med och påverka redan innan det händer omfattande saker i verksamheten – informerande men också informerad – ja då är det svårt att också vara helt oberoende. Här gäller det att hitta en bra avvägning där du är tillräckligt nära för att kunna påverka, men också tillräckligt långt ifrån för att kunna dra i snöret. Ställer du dig alldeles för långt ifrån får du inte veta vad som pågår. Det är det som är kärnan och det är det som mycket av arbetet i vårt nätverk för chefläkarna går ut på – att hjälpa medlemmarna i nätverket att hitta den rätta positionen.