Reportage: OFFENTLIG VÅRD MÖTER PRIVAT AKTÖR

Capio möter Region Jönköping

Hur kan offentlig och privat vård samarbeta och bli inspirerade av varandra för att skapa en bättre produktivitet i vården? I slutet av september möttes företrädare för den privata vårdaktören Capio och deltagare från Region Jönköping i Stockholm för att utbyta erfarenheter.

Klockan är strax före tio. Ett femtontal personer väntar i höstsolen strax intill entrén till Capio S:t Görans sjukhus. Det är verksamhetschefer, koordinatorer, narkos- och operationssjuksköterskor och representanter för operationsavdelningar från Region Jönköping. Initiativtagare till studiebesöket är Pernilla Sandquist, utvecklingsledare vid Qulturum i Region Jönköping.

– Vi har länge jobbat med förbättringsarbeten och vi använder flera typer av verktyg och balanserade mått för att skapa en bättre vård och tillgänglighet. Även om vi i Region Jönköping arbetar med metoder och verktyg som liknar dem som Capio använder, ville vi träffas för att bli inspirerade och utbyta tankar och idéer.

Regionen har under många år systematiskt arbetat med metoder för förbättrings- och utvecklingsarbete. Sedan 2018 driver regionen KPS-projektet, kapacitet- och produktionsstyrning.

– Det är ett regionövergripande projekt med syftet att förbättra vårdprocesser. Vi vill skapa en jämlik vård som bygger på behov, utan köer och med en hållbar arbetsmiljö.

Pernilla Sandquist är medlem i ett nationellt nätverk med seniora chefer och ledare. Det var där hon träffade Tobias Wirén, affärsområdeschef för Capio ortopedi.

– Alla kan inte ständigt uppfinna hjulet på nytt. Oavsett ägarform är det helt nödvändigt att vi måste hjälpa varandra och dela med oss av goda idéer och arbetssätt, om vi ska klara vårdens utmaningar, säger hon.

Pernilla Sandquist, utvecklingsledare vid Qulturum i Region Jönköping ingår i samma chefsnätverk som Tobias Wirén, affärsområdeschef för Capio ortopedi.FOTO: Meli Petersson Ellafi

Tobias Wirén, affärsområdeschef för ortopedi, möter upp deltagarna utanför entrén och redogör för dagens program. Mycket ska hinnas med innan bussen ska ta deltagarna tillbaka till Jönköping.

Dagen startade tidigt för deltagarna från Jönköping och mötet inleds därför med en gemensam lunch. Till kaffet berättar Tobias Wirén om Capio S:t Göran, det första privatdrivna akutsjukhuset i Sverige som ingår i vårdkoncernen Capio AB. Sjukhuset inrättades 1888 och nådde redan vid den tiden uppmärksamhet och visades upp som modell på världsutställningen i Paris 1890. Hundra år senare inleddes bolagiseringen av S:t Görans sjukhus och 1999 köptes det av vårdföretaget Bure Hälsa och sjukvård (bytte namn till Capio 2004) för 250 miljoner.

Läs mer: ”Myten om S:t Görans sjukhus är en myt”

För fyra år sedan var det dags för ett nytt ägarskifte då Capio och Capio S:t Göran såldes till franska Ramsay Générale de Santé för drygt 8 miljarder.

2018 utsåg Dagens Medicin Capio S:t Göran till ”Årets bästa sjukhus” i kategorin mindre sjukhus. Sjukhuset är för många ett gott exempel på sjukhus som anses ha hög effektivitet och produktivitet, med en verksamhetsmodell som genomsyras av kontinuerligt förbättringsarbete i syfte att höja vårdkvaliteten.

– Det sitter i företagets DNA, säger Tobias Wirén, som själv är specialist i ortopedi.

Han brukar skoja om att han är född och uppvuxen på S:t Göran; hans pappa är Olle Wirén, specialist i ortopedi och under många år verksam på sjukhuset.

Alla kan inte ständigt uppfinna hjulet på nytt. Pernilla Sandquist, utvecklingsledare vid Qulturum i Region Jönköping

Redan under ST-bildningen reagerade Tobias tidigt på den ineffektivitet han såg i delar av vården.

– Runt millennieskiftet var vi ett gäng unga och arga utbildningsläkare på Capio som reagerade på väntetiderna på akutmottagningen, där ingen egentligen ville jobba. Vi gick till sjukhusets VD och placerade problemen i hans knä. Men i stället för att gå i polemik gav han oss post-it-lappar och tillgång till en lokal för att vi skulle hitta och föreslå lösningar.

Sagt och gjort. Tobias och hans kollegor kartlade och designade om flöden, etablerade kvalitetsmått, målvärden samt process-principer hämtade från industrin (LEAN). Dessutom placerade de ett triageteam med specialistläkare och specialistsjuksköterska längst fram på akutmottagningen.

– Ledarskapet är så viktigt. Vi fick tillit och makt att själva göra något åt problemen och vi lyckades minska tiden till läkare från cirka två timmar till 30 minuter. Den totala handläggningstiden minskade vi från fyra till två timmar. Vi var stolta över det vi gjorde och fick uppmärksamhet för vårt sätt att tänka och arbeta, vilket spred sig i organisationen.

I över 20 år har Capiomodellen genomsyrat koncernens verksamheter. Medarbetare förväntas ha två arbeten, dels sitt grunduppdrag, dels att ständigt jobba med förbättringar och utveckla verksamheterna. Det gör man bland annat genom eget engagemang, att skriva förbättringslappar, testa förbättringsförslag och implementera nya effektivare lösningar och arbetssätt. Medarbetare förväntas ta ansvar och får i regel stora möjligheter att påverka verksamheten, menar Tobias Wirén.

– Det går i regel att alltid göra saker bättre. Jakten på kvalitet och att ständigt skruva på processer är drivkraften som genomsyrar alla våra verksamheter, säger Tobias.

På Capio S:t Göran förväntas medarbetare ha två arbeten – dels sitt grunduppdrag, dels att ständigt jobba med förbättringar och utveckla verksamheterna.FOTO: Meli Petersson Ellafi

Han vill gärna se Capio som en partner till det offentliga systemet som kan avlasta sjukhus med komplexa processer och patienter. Under pandemin samarbetade Capio S:t Göran ortopedi med Södersjukhuset och Danderyds sjukhus för att avlasta akutkirurgin och hantera växande köer med höft- och knäprotespatienter.

– Alla murar revs och avståndet krympte. Vi hade ett mål att nå och vi hjälptes åt. Jag skulle vilja att vi i ännu större utsträckning ser varandra som samverkanspartners. Vi har också diskuterat att pröva rotationstjänster för att privat och offentlig vård ska lära av varandra, men också för att vi ska kunna avlasta varandra när så behövs.

Han lyfter fram ett exempel på hur samtliga enheter inom Capio ortopedi effektiviserade sina höftprotesoperationer med 33 procent genom att i detalj kartlägga varje del i processen.

– Det var i samband med att man införde vårdvalet för höft- och knäplastik i Stockholm. Vi ökade då produktionen från tre till fyra höftoperationer per dag på varje enhet. På flera enheter har vi nu lyckats uppnå 5 till 6 operationer per dag, bara genom att plocka bort onödiga moment, träna på och planera för oförutsägbara händelser och att standardisera operationerna för att minska variationer och få ut mer nytta på samma resurser.

Tobias Wirén skulle även gärna vilja se ett nationellt system med en kunskapsdatabas där privat och offentlig vård kan utbyta kunskap och erfarenheter.

– Tillsammans skulle vi kunna skapa ett fungerande vårdsystem med god kvalitet utan köer med hjälp av strukturerade processer och bra mätetal. Man måste ge medarbetare förutsättningar och beslutsunderlag att kontinuerligt driva förbättringar, eftersom de bästa lösningarna i regel finns på golvet.

Grundkulturen är att vi ständigt vill bli bättre. Minna Lönnstedt, operativ chef för Capio S:t Göran

Det krävs även nya sätt att mäta integrerad samverkan, menar han. I dag sker mycket av produktionen i stuprör med en revirtänkande mentalitet. Det finns dock flera goda exempel på samskapande aktiviteter tvärs över stuprören.

– Lösningarna finns och vi behöver inte var och en uppfinna nya sätt. I dag mäter vården inte integrerad samverkan tyvärr, utan mätningar görs i stuprör. Det måste vi komma bort i från.

Lunchen är över och deltagarna promenerar vidare till akutmottagningen. Här passerar över 100 000 patienter varje år. Peter Jilmstad är chef för akutmottagningen och har arbetat här i över 15 år.

– Över hela sjukhuset har vi arbetat mycket med att etablera bra avflöden från akuten till sjukhusets vårdavdelningar. Fungerar inte arbetet där, fungerar det inte på akutmottagningen. Pandemin har förstås ställt till det, men vi arbetar nu med att komma tillbaka till våra tidigare arbetssätt.

Genom direktinläggningar och behovsstyrda ronder på avdelningarna försöker man tidigt frigöra vårdplatser. Med hjälp av så kallade dashboards, ett digitalt verktyg för att samla in och i realtid visualisera data på en skärm, ges tydlig och översiktlig information om vårdplatsläget.

– Systemet får automatiskt journaldata från Cosmic och vi kan enkelt se hur många disponibla vårdplatser som är lediga på sjukhusets olika kliniker och avdelningar. Vi får också tidigt på dagen en bild av hur många patienter som ska skrivas ut inom två till åtta timmar. Alla verksamheter håller koll på sina enheter och samarbetar också sinsemellan för att hålla vårdplatser öppna. Vi har väldigt sällan stängda vårdplatser, men vi kan stänga vårdplatser inom den elektiva verksamheten, om det skulle krävas.

Peter Jilmstad är chef för akutmottagningen och har arbetat här i över 15 år. ”Drivet från medarbetare att identifiera förbättringar och sedan komma med förslag är en viktig nyckel till att många trivs på sin arbetsplats”, säger han.FOTO: Meli Petersson Ellafi

Pandemin och högt tryck under sommarmånaderna har varit en utmaning, precis som för andra akutsjukhus, menar Peter Jilmstad.

– Jag upplever inte att vi måste jaga vårdplatser. Men, det har blivit ett hårdare söktryck till akutmottagningen med patienter som är mer sjuka än tidigare och som vi måste dimensionera vår verksamhet efter.

Data från sjukhusledningen (januari till september 2022) visar att vistelsetiden på akutmottagningen, från inskrivning till utskrivning, antingen till vårdavdelning, geriatrik eller hem (dor-to-door), är mindre än 4 timmar för cirka 50 procent av patienterna. Tidigare var dock den siffran 80 procent.

– Även om vi tror att tiderna på vår akutmottagning är bättre än på andra ställen, arbetar vi för att komma tillbaka till de nivåer som vi hade innan pandemin. Men det är klart att vi fortfarande har en påverkan från pandemin, säger Peter Jilmstad.

Av andelen äldre över 80 år tas 85 procent om hand inom 8 timmar.

– Det är otroligt viktigt att tiden på akutmottagningen hålls så kort som möjligt, särskilt för de äldre. Vi arbetar oavbrutet med att korta dessa tider och bereda plats för dem på sjukhuset. Vi arbetar också för att öka direktinläggningar från akuten till geriatriken, säger Peter Jilmstad.

Det finns en stor öppenhet för nytänkande och sjukhuset ger utrymme för personer med idéer. Peter Jilmstad, chef för akutmottagningen

”Boardingtiden”, det vill säga tiden det tar från att en patient är markerad klar på akuten till att patienten kommer till disponibel vårdplats på vårdavdelning är i snitt 45 minuter.

– Samarbetet över huset är en viktig grundförutsättning. Vi jobbar med olika snabbspår och vi har regelbundet korta så kallade PULS-möten, både i vardagen och varje vecka där chefer på sjukhuset stämmer av läget och tillgången till disponibla vårdplatser.

En av utmaningarna, menar Peter Jilmstad, är att hantera det ökade söktrycket. För att bättre hantera svängningar i akutflöden och en växande andel tyngre patienter med flera diagnoser, har sjukhuset beslutat att satsa på akutläkare.

– Vi har nu flera ST-läkare i akutsjukvård hos oss och vi hoppas att de kommer att spela en viktig roll hos oss på akutmottagningen framöver.

Peter Jilmstad beskriver sin arbetsplats som stimulerande. Drivet från medarbetare att identifiera förbättringar och sedan komma med förslag är en viktig nyckel till att så många trivs och väljer att stanna kvar på sjukhuset, menar han. Ett av flera förbättringsarbeten har handlat om att stärka säkerheten på akutmottagningen.

– Det initierades av två sjuksköterskor och handlade om forensisk omvårdnad. På akuten har vi i dag har ett direktintag från gatan till ett mottagningsrum för patienter från häktet eller kriminalvården. Vi har också etablerat tydliga rutiner för hur vi ska hantera bevismaterial i samband med att patienter utsatts för brott. Vi har även haft ett sjukhusövergripande projekt kring bemötandefrågor.

– Det finns en stor öppenhet för nytänkande och sjukhuset ger utrymme för personer med idéer. Det gör att människor växer och utvecklas, och det är stimulerande för mig som chef.

Minna Lönnstedt har arbetat i olika chefsroller på sjukhuset och är idag operativ chef. ”Vi är ett datadrivet sjukhus och sjukhusledningen aktar sig för att gå in och styra för mycket ute i verksamheterna.”FOTO: Meli Petersson Ellafi

Innan studiedeltagarna ska bege sig vidare till Artro Clinic på Sophiahemmet och därefter till Ortopediska huset vid Globen, samlas alla i ett av sjukhusets konferensrum, några våningar upp från akutmottagningen.

Minna Lönnstedt har förberett bilder med några nyckel- och måltal och är beredd att svara på frågor från deltagarna. Hon har arbetat på S:t Görans sjukhus sedan 2008 och har haft många olika roller på sjukhuset, bland annat som verksamhetschef för smärt- och anestesikliniken. I dag är hon operativ chef för hela sjukhuset.

– Vi ser det som en framgångsfaktor att ha en kultur och ett arbetssätt som stimulerar till engagemang. Som chef förväntas man att leda och stödja medarbetare i förbättringsprocesser med stöd av olika verktyg som digitala förbättringslappar, PDSA-cykeln och 5S.

Minna återkommer flera gånger till den kultur som genomsyrar sjukhuset. I botten finns förstås värderingarna. Visionen är att driva framtidens sjukvård. Missionen är att ge bättre vård genom att lära, utmana och förnya.

– Grundkulturen är att vi ständigt vill bli bättre. Vi brukar säga att kultur byggs uppifrån och förbättringar nedifrån.

Vi gör en hel del saker lika, men det är klart att det finns lärdomar att hämta. Pernilla Sandquist, utvecklingsledare vid Qulturum i Region Jönköping

En av deltagarna uppmärksammade att sjukhuset har osedvanligt snabba bytestider mellan operationerna. Hur de har lyckats med det?
Minna lyfter fram det teambaserade arbetssättet där alla ingår, även patienten.

– Det är inte så att läkaren har ett team omkring sig med övrig personal. Alla är en kugge i maskineriet och har ett gemensamt ansvar för teamarbetet och att säga till när något inte fungerar. Det tror jag är en framgångsfaktor.

En annan deltagare undrade över sjukhusets så kallade PULS-möten, korta lägesavstämningar. Minna menar att man måste ha modet att våga satsa på kortare möten som snabbare leder till åtgärd. PULS-möten hålls endera på morgonen, förmiddagen eller eftermiddagen, beroende på enhet. Vid mötet närvarar chefen och medarbetare. En gång i veckan hålls ett större PULS-möte med första linjens chefer tillsammans med sjukhusledningen.

– Vi är ett datadrivet sjukhus och sjukhusledningen aktar sig för att gå in och styra för mycket ute i verksamheterna. Vi ger våra chefer, som har tillgång till direktdata som rör ekonomi, produktion och kvalitet, stort ansvar och mandat att hantera sina frågor utifrån de mål vi har. Det kan handla om frågor kring patientantal, utskrivningsklara patienter, bemanning, läget på akuten och operation, tillgänglighet till vårdplatser och vilka åtgärder som behöver vidtas för att komma i mål. Vi har som mål att ha våra vårdplatser öppna, det är en stolthet vi står för på sjukhuset.

Avfärd till Sophiahemmet och Capio Artro Clinic.FOTO: Meli Petersson Ellafi

Precis som många andra sjukhus har även S:t Göran utmaningar när det gäller bemanning. En fråga som lyftes under frågestunden är hur sjukhuset hanterar arbetsscheman. För många sjuksköterskor är ”treskiftsscheman” en viktig orsak till att det är svårt att kombinera arbetslivet med en fungerande vardag.

– Vi som arbetsgivare behöver vara mer lyhörd för både den befintliga och kommande generationen som vill ha en större frihet och möjlighet att kunna kombinera jobb med sitt vardagsliv. Många vill ha nytänkande arbetsgivare och vi försöker erbjuda våra anställda mer flexibla schemalösningar.

– Vi försöker erbjuda flexibla anställningar där man kan välja på tre skift, natt, helg, timanställning, hel/deltid och i vissa fall dagtid. Schema lägger man själv som anställd i vårt schemasystem, vilket bidrar till få de arbetstider man önskar. Det vi även behöver ta hänsyn till är att få verksamheten att gå ihop och då matcha behovet med bemanningsstruktur.

Efter drygt en timme väntar bussen utanför sjukhuset för vidare transport till Sophiahemmet och en rundvandring på Capio Artro Clinic. Sista stoppet för dagen blir på Ortopediska huset vid Globen. Vid fyratiden på eftermiddagen återvänder gruppen till Region Jönköping.

– Det har varit en spännande dag. Vi gör en hel del saker lika, men det är klart att det finns lärdomar att hämta. Det vi tar med oss är att det alltid går att göra mer för att förbättra och utveckla verksamheter, och att jobba mer datadrivet. Vi tar också med oss att det är viktigt att våga ha korta möten och lägga beslut nära verksamheterna samt att ge medarbetare ansvar och förtroende att våga och vilja driva förbättringsprojekt och se till att dessa sedan implementeras. Vi behöver också komma bort från stuprör. Det kommer inte att gå att lösa problem endast inom den egna specialiteten, vi behöver förstå det totala behovet för att kunna planera optimalt och etablera ekonomisystem som går över silos, säger Pernilla Sandquist.


Vad tar deltagarna med sig?

Johan Klovhall, sektionsledare inom ortopedi på operationsenheten vid Värnamo sjukhus i Region Jönköpings län:

”Det var spännande att besöka deras verksamheter. Det är aldrig fel att vi försöker lära av varandra, samtidigt var det svårt att få en klar uppfattning om likheter och skillnader då vi inte riktigt hann gå ned på detaljnivå. Det är också svårt att jämföra sjukhus, då vi i regel har olika förutsättningar.
Vi har en ny operationsanläggning i Värnamo sedan 2018, men vi kan inte hålla alla salar öppna då vi saknar personal, särskilt operationssjuksköterskor.

Det jag tar med mig från studiebesöket är ändå hur man kan jobba med att vässa tider och optimera flöden. Men för att kunna optimera måste man få chans att sätta sig ned för att se vad som måste göras för att förbättra och utveckla. Jag upplever att produktionstrycket är väldigt hårt och att det är svårt att få tid till förbättrings- och utvecklingsarbete.
På Capio gjorde man minst fyra protesoperationer per sal och dag, vi gör tre. Samtidigt är de väldigt specialiserade och har särskilda team som jobbar specifikt med detta. Vi har mycket mer att ta hänsyn till och vi har ett större och bredare ansvarsområde. Vi kan inte säga nej till patienter, vi opererar alla patientklasser. Vid sidan av ortopedi och kirurgi tar vi även hand om urologi och gynekologi. Vi ansvarar även för alla akuta snitt, vilket man tidigare inte har haft ansvar för på S:t Göran. Under våren ska de dock öppna en ny förlossningsklinik.

En viktig fråga är förstås vad som händer på sikt om man renodlar spåren för hårt, vad händer då med den breda kompetensen och den kliniska blicken för mer komplexa patienter?”

Anna Gustavsson, verksamhetsstrateg i medicinsk vård, region Jönköpings län:

”Studiebesöken var väldigt intressanta och inspirerande med ett späckat program med besök på fyra enheter plus dialog med operativ chef. I bussen på väg hem till Jönköping reflekterade vi gemensamt om vad vi tog med oss från dagen.

Besöket var en påminnelse om hur viktigt det är att arbeta med ständiga förbättringar, att prova förbättringsförslag och arbeta aktivt med förankring i förbättringsarbetet, så att alla vet i god tid när, hur och varför vi testar en förändring. Jag tar också med mig vikten av att våga göra om också det som en gång har varit jättebra, det vill säga att även förbättringsarbete som har genomförts med goda resultat behöver ses över efter en tid.

Besöket gav mycket inspiration och många idéer som vi kommer fortsätta att reflektera kring. Vi i Region Jönköpings län arbetar redan mycket med att involvera och skapa delaktighet, att efterfråga resultat och att våga testa i stället för att vänta, men det finns förstås sådant vi skulle kunna göra ännu bättre. Ett exempel på något vi kan ta med oss är hur S:t Görans sjukhus med hjälp av struktur och systematiska arbetssätt har skapat en kultur där varje medarbetares egenansvar i verksamhetens utveckling är en naturlig del i arbetet.”

Lotta Hägneryd, sjuksköterska och vårdenhetschef och Jennie Evertsson, sjuksköterska och vårdenhetschef på ortopedisk vårdenhet vid Höglandssjukhuset Eksjö:

”Vi har tidigare varit på studiebesök på Capio Movement i Halmstad och vi slås av att vi möter samma kultur där som på Capio S:t Göran. Vid anställningar verkar det finns en stor tydlighet med vad som förväntas av medarbetaren och att man har till uppgift att driva verksamheten framåt. Alla strävar mot samma tydliga mål och det verkar finns ett uttalat stöd från ledningen att medarbetare får och förväntas ta ansvar för att kontinuerligt förbättra vården. Vi har en stor oro och stora utmaningar när det gäller kompetensförsörjningen och personalomsättning.”

Helena Sundqvist, biträdande verksamhetschef på ortopedkliniken vid Värnamo sjukhus, Region Jönköpings län:

”Det blev en intensiv och spännande dag som gav idéer, men också ett kvitto på att vi jobbar med rätt saker. Men vi skummade bara på ytan och träffade ju bara chefer och inga medarbetare.
Under bussresan hann vi dessutom prata mycket med varandra, vilket var värdeskapande.

Om jag ska lista några saker som jag tar med mig tillbaka är det den flexibla arbetstidsmodellen för att attrahera personal. Den skulle jag vilja veta mer om. Även bottom-up-ledarskapet verkar vara en framgångsnyckel, medarbetare får känna sig självständiga och betydelsefulla. Alla förutsätts att bidra och det skapar ett engagemang att jobba på ett bra sätt och känna ansvar för det.
De verkar vara duktiga på att arbeta strukturerat med ständiga förbättringar som också vi i Region Jönköping gör.  Men det är lätt att slå sig till ro när man genomfört en stor förändring, men man behöver ständigt följa upp och skruva på vissa delar igen.

Jag slogs också av det fanns en enhetlighet i kommunikationen, alla chefer förde fram samma budskap och verkade vara väl förankrade i verksamhetsidén. Om jag var ägare skulle jag vara jättenöjd över det.
De hade även ett starkt stöd från serviceenheten som jag tyckte var spännande. På vår klinik har vi hittills inte använt oss stöd av servicefunktioner, men jag tror att vi måste tänka om i framtiden då vi inte har tillräckligt med kompetensförsörjning. Vi kanske måste delegera mer av okvalificerade uppgifter till serviceenheten, och även se över om det går att task-shifta vissa uppgifter mellan yrkeskategorierna. Vi är tvungna att hitta nya vägar att jobba.

När det gäller att arbeta datadrivet så har vi också digitala tavlor, dashboards, men jag upplever att Capio använder dem på ett mer strukturerat sätt än vad vi gör. Man får dock inte glömma bort att det är svårt att rakt av jämföra privat och offentlig vård. Capio tar hand om de friskaste patienterna, ASA-1 och 2-patienter med lindriga sjukdomar, medan vi i den offentliga vården har ansvar för alla patienter, även de tyngst sjuka och mest komplexa patienterna. När det uppstår komplikationer i den privata vården, får i regel den offentliga vården som är huvudvårdgivare för patienten ta hand om dem. Så i viss mening kan man med fog påstå att de plockar russinen ur kakan. Vi får ta ett helhetsansvar som de slipper. Samtidigt, vi ska inte blunda för att vissa delar gör de verkligt bra och det kan vi lära av.”

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2022-05

Beläggningsgrader – överfullt på många kliniker år efter år / Informationsdriven vård i Halland / Offentlig vård möter privat aktör / Krönika: Hårdare klimat får tystnaden att växa / Pensionen – vad innebär förändringar i avtalet? / Hallå Där – Professor Ann Hellström

Prenumerera