Bristande patientkontinuitet ger längre sjukskrivningar
Teorierna om bakomliggande orsaker är många. Professor Hetzler från sociologiska institutionen i Lund skrev i DN den 24 maj att ”Sammantaget innebär detta att de dramatiska förändringar i långtidssjukskrivning …till inte ringa grad kan hänföras till beteendet hos en läkarkår som ordinerar fortsatt sjukskrivning i situationer där den sjukskrivne inte kan återgå i ordinarie arbete och ingen annan medicinsk behandling kan erbjudas.”.Professor Hetzler har efterforskat lasarettsläkares sjukskrivningar vid en viss typ av fotledsfraktur och noterat att sjukskrivningstiderna för patienter med fotledsfrakturer ökat från i genomsnitt 110 dagar åren 1990-93 till 245 dagar år 2001-02.
Hennes tolkning av detta är ”I brist på behandlingsformer och på rimliga alternativ för försörjning för denna grupp väljer man sjukintyget”
Detta kan i viss mån stämma, men hon har i sin analys missat den viktigaste förändringen av lasarettsläkarnas möjligheter att minimera sjukskrivningarna hos sina patienter, nämligen de förändrade och försämrade möjligheter till en värdefull relation mellan läkare och patient som dagens sjukvårdsorganisation erbjuder.
1993 träffade patienten med fotledsfraktur redan vid skadetillfället en ortoped som undersökte och diagnostiserade, resonerade och rekommenderade operation och/eller gipsbehandling.
Ortopeden som opererat och patienten träffades postoperativt på avdelningen och läkaren kunde då beskriva naturalförloppet inklusive förväntad sjukskrivningstid och ge råd om rehabilitering.
Samme ortoped såg sedan patienten vid omgipsningen efter två veckor och vid avgipsningen efter sex veckor. Då kunde läkaren vid varje tillfälle arbeta på att inge förtroende och samtidigt bilda sig en uppfattning om patientens läkningsförlopp, men också efterhöra social situation inklusive möjligheter till arbetsåtergång.
När patienten sedan varit sjukskriven och kom för slutkontroll kunde läkaren i kraft av sin kompetens och erfarenhet av att behandla frakturer, lugna patienten med besked att resterande svullnad och belastningssmärta var normal och att det vore rimligt och till och med nyttigt att återgå i arbete.
För många kockar ger sämre soppa
Idag träffar patienten en akutläkare på akutmottagningen. En för patienten anonym ortoped utför operationen. En annan läkare sköter hemskrivningen. En sköterska avgipsar vid återbesöket, en sjukgymnast ger träningsinstruktioner, en allmänmedicinare på vårdcentralen tar hand om fortsatt sjukskrivning. Alla sköter sin del av jobbet utmärkt med sin expertis men den helhetssyn som behövs står ingen för.
Professor Hetzler menar att det är bytet av läkare i sig som skapar längre sjukskrivningar. Ju fler kockar – läkare och/eller vårdinstanser – desto sämre soppa – fler sjukskrivningsdagar.
Det är givet att för varje byte av vårdgivare förlorar man fart i sjukskrivningsfrågan. Det tar tid att sätta sig in i patientens situation och ju mindre erfarenhet du har av sjukdomen i fråga desto svårare är det att lugna patientens oro eller avfärda felaktiga föreställningar om sjukskrivningsbehov.
Sjukvårdens roll i sjukskrivningsprocessen är titeln på det policyprogram som är resultatet av den arbetsgrupp Sjukhusläkarföreningen motionerade om till förra årets förbundsfullmäktige.
Anledningen till vår motion då var dels att distriktsläkarna diskuterade att söka bli av med sjukskrivningssysslan och dels att vi i Sjukhusläkarföreningens styrelse hade ett förslag om att 50 procent av de kostnader för sjukskrivningar som går att spara in genom kortare väntetider och effektivare sjukskrivningsprocesser i sjukvården, skulle komma vården till nytta och utgöra en del av det resurstillskott som vården så väl behöver.
Läkarförbundets policyprogram, som nu är ute på remiss, behandlar läkaren som aktör i sjukskrivningsprocessen och handlar om att öka sjukvårdens drivkrafter för att minska sjukfrånvaron.
Det är ett mycket bra och uttömmande program som avslutas med inte mindre än 30 förslag till förbättringar av sjukskrivningsprocessen. Många av förslagen har primärvårdsperspektiv, vilket kan förklaras av att arbetsgruppen som tagit fram programmet dominerats av allmänmedicinare.
Det föreslås till exempel ett obligatorium inom företagshälsovården och en rejäl satsning på primärvården för att komma till rätta med sjukskrivningarna.
Vi kan hålla med om detta, men i Kristina Alexanderssons rapport, januari 2005, om ”Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning” drar hon slutsatsen att: ”Fokus är starkt på primärvårdsläkare, trots att de i Sverige verkar stå för högst hälften av sjukskrivningarna. Ytterst få studier har ägnats åt sjukhusläkare och deras eventuella problem.”
Sjukhusläkarföreningens förslag
Så till de 30 förslagen i programmet vill vi addera några med sjukhusläkarperspektiv:
• Snabba på sjukskrivningsprocessen med alla medel. Det är dyrare för alla parter när sjukskrivna tvingas att stå i kö. Högst en månads väntetid på bedömning och behandling är rimligt.
• Sjukhusläkarna behövs i den öppna vården även utanför sjukhusen. En mångfald av arbetsgivare och entreprenörer av sjukvård kunde hjälpa till att effektivisera mötena mellan sjukhusspecialister och patienter i öppen vård.
• Förkorta väntetiderna inom radiologi och klinisk fysiologi. Att hålla människor sjukskrivna i väntan på 30 minuters utredningar är fel taktik.
• Kunskapen inom försäkringskassorna behöver höjas. Det skedde en stor utarmning av kompetensen för ett antal år sedan, många röster varnade för de nedrustningseffekter vi nu lider av.
Det finns för få incitament hos våra monopolarbetsgivare att minimera sjukskrivningarna, dels bland patienterna, men också bland personalen. Region Skåne ligger tredje sämst, i sällskap med skogslänen, vad det gäller antalet sjukskrivna medarbetare inom vården.
• Öka vinstdelningen från föreslagna 10 procent till 50 procent av insparade kostnader för sjukskrivning.
• Förtidspensionering skall inte vara en utväg för samhället att minska sjukskrivningarna.
• Harmonisera ersättningen efter ett år mellan förtidspensionerade, arbetslösa och sjukskrivna.
• Låt arbete löna sig.
